Se puede curar el Staphylococcus aureus

ABSTRACTO

INTRODUCCIÓN

cursos Tradicionalmente, los prolongados (de 4 a 6 semanas) de antibióticos intravenosos se han recomendado para bacteriemia por Staphylococcus aureus, en gran parte debido a la preocupación de que la endocarditis infecciosa u otras complicaciones, tales como focos de infección profunda o infecciones metastásicas, podría estar presente pero no diagnosticado (1. 2 ). Sin embargo, utilizando este enfoque para todos los pacientes con S. aureus bacteremia es caro y puede resultar en complicaciones de la terapia. Varios estudios retrospectivos realizados en la década de 1980 a 1990 sugieren 10 a 14 días de tratamiento de corta duración para la bacteriemia por S. aureus con focos erradicable, tal como un catéter infectado, especialmente si no hay evidencia clínica de complicaciones metastásicas tempranos (3. -. 7). Sin embargo, en estos estudios, el número de pacientes eran pequeñas y la proporción de resistente a la meticilina S. aureus (MRSA) no se reportan generalmente. Hay un meta-análisis que establece la eficacia de la terapia de corta duración para la bacteriemia relacionada con el catéter de S. aureus (8). El metaanálisis encontró la estimación combinada de la tasa de complicaciones tardías, como la recaída de la bacteriemia o infección profunda, siendo el 6% en 11 estudios. Sin embargo, esos estudios tenían diversos sesgos y baja precisión estadística (8). Por lo tanto, los autores concluyeron que el tratamiento de corta duración no podía recomendarse hasta que los ensayos aleatorios proporcionan más evidencia. Dado que el metanálisis, ningún ensayo aleatorio se ha realizado.

Con base en los estudios de identificación de factores de riesgo de bacteriemia por S. aureus complicado (9. 10), los últimos Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) recomiendan que no complicada bacteriemia por S. aureus debe ser tratada con antibióticos efectivos durante al menos 14 días (11 ). Los criterios para la bacteriemia no complicada son los siguientes: (i) la exclusión de la endocarditis, (ii) no hay prótesis implantadas, (iii) los resultados negativos de los cultivos de sangre de seguimiento elaborados de 2 a 4 días después de la configuración inicial, (iv) desaparición de la fiebre dentro de 72 h después del inicio del tratamiento antibiótico eficaz, y (v) sin evidencia de infección metastásica (11). Sin embargo, estas recomendaciones no han sido evaluadas formalmente en estudios clínicos. El objetivo de nuestro estudio fue evaluar estas recomendaciones en relación con la duración del tratamiento y para proporcionar evidencia adicional para la gestión de la bacteriemia por S. aureus sin complicaciones. Por lo tanto, se analizaron los datos de nuestra cohorte prospectiva de pacientes con bacteriemia por S. aureus.

MATERIALES Y MÉTODOS

CRBSI se define de acuerdo con la Infectious Diseases Society directrices de América (15 de 16); Probable CRBSI se definió como la bacteriemia por S. aureus en un paciente que tiene un dispositivo intravascular y ≥1 resultado del cultivo de sangre positivo obtenido a partir de la vena periférica, las características clínicas de la infección, y ninguna fuente aparente de bacteriemia por S. aureus con la excepción de que el catéter , mientras que CRBSI se definió como «definitiva» si uno de los siguientes también estuvo presente: (i) un resultado positivo de semicuantitativo cultura catéter (≥15 CFU por segmento de catéter), con lo que S. aureus con el mismo antibiograma fue aislado de un catéter segmento y cultivo de sangre, y (ii) diferentes momentos para positividad (crecimiento en el cultivo de sangre obtenida a través del catéter se detectó al menos 2 h antes de una cultura de sangre periférica al mismo tiempo dibujado). bacteremia primaria se define como S. aureus bacteremia que ocurre en ausencia de una aparente portal de entrada. La endocarditis infecciosa se define de acuerdo a criterios de Duke modificados (17).

Análisis estadístico. Las variables categóricas se compararon mediante la prueba de χ 2 o la prueba exacta de Fisher, según corresponda. Las variables continuas se compararon mediante la prueba no paramétrica (prueba de Mann-Whitney). Se realizó un análisis univariante de los factores de riesgo para el fracaso del tratamiento en todos los pacientes. Todas las variables con PAG Los valores inferiores a 0,1 en el análisis univariante y otras variables de importancia clínica se incluyeron en el modelo de regresión logística múltiple para identificar los factores de riesgo independientes. Una de dos colas PAG valor inferior a 0,05 fue considerado estadísticamente significativo. Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software SPSS, versión 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL).

RESULTADOS

Población de estudio. Durante el período de estudio, hubo 631 episodios consecutivos de bacteriemia por S. aureus en nuestra institución. Un total de 148 de estos episodios fueron excluidos del estudio prospectivo por las siguientes razones: bacteriemia polimicrobiana (norte = 64), los pacientes no ingresados ​​(norte = 69), y la bacteriemia clínicamente insignificante (norte = 15). Todos los 15 pacientes con bacteriemia clínicamente insignificante tuvieron resultados negativos de hemocultivos de seguimiento. Estos pacientes sin signos clínicos de infección no se trataron con antibióticos antiestafilocócica, como los médicos a cargo consideran un solo cultivo positivo un contaminante. A pesar de que estos pacientes no fueron tratados, no había recurrente bacteriemia por S. aureus o infección profunda. Cuatro pacientes murieron por causas distintas de la infección por S. aureus en 1 a 2 meses después de un solo resultado hemocultivo positivo. Los restantes 11 pacientes sobrevivieron sin infección por S. aureus.

Entre un total de 483 pacientes incluidos en la cohorte, 304 (62,9%) tenían CRBSI o bacteriemia con el foco desconocido (Fig. 1). Seguimiento de los cultivos de sangre obtenidas en 2 a 4 días después de la bacteriemia, se realizaron en 254 (83,6%) de 304 pacientes. De estos pacientes, 134 cumplieron con los criterios predefinidos para la bacteriemia no complicada. Once pacientes fueron excluidos, ya que habían muerto durante la terapia con antibióticos. TTE (82/82) o ETE (4/82) para descartar endocarditis infecciosa se realizó en 82 pacientes. Veintinueve pacientes con complicaciones CRBSI que no se sometieron ecocardiografía fueron incluidos en el análisis, ya que no tienen ningún cuadro clínico sugestivo de endocarditis y se cree que tienen un bajo riesgo de endocarditis, basado en los criterios de los estudios anteriores (7. 21). Por último, se analizaron 111 pacientes con bacteriemia por S. aureus sin complicaciones. En todos los pacientes del estudio, se retiraron los catéteres infectados.

Esquema de los pacientes incluidos en el análisis de bacteremia sin complicaciones aureus S. (SAB). bac primaria. bacteremia primaria; d, días.

Las características demográficas y clínicas. Las características demográficas y clínicas de 11 pacientes excluidos debido a la muerte durante la terapia con antibióticos fueron los siguientes: 7 pacientes tenían bacteriemia MRSA; 10 pacientes fueron sometidos a la ETT y no tenía la vegetación o anormalidad valvular; 3 pacientes con bacteriemia primaria que murieron 6 a 12 días después del inicio del tratamiento tenían cáncer avanzado o la cirrosis hepática descompensada; y 8 pacientes que murieron a los 15 a 39 días después del inicio del tratamiento (7 CRBSI y 1 bacteriemia primaria) tenían cáncer avanzado, la cirrosis hepática descompensada, o enfermedad pulmonar grave. De estos 11 pacientes, 10 murieron a causa de complicaciones de la enfermedad subyacente durante el tratamiento con antibióticos para S. aureus.

Las características demográficas y clínicas de los pacientes con bacteriemia por S. aureus no complicada de acuerdo con la duración del tratamiento antibiótico parenteral

El análisis univariante indicó que los factores de riesgo para el fracaso del tratamiento fueron una puntuación más alta comorbilidad de Charlson (odds ratio [OR] = 1,46; IC del 95%, 1,17 to1.81) y los tumores malignos (OR, 3,93; IC del 95%, 1,44 a la 10,76). Estas variables significativas univariados, el tipo de infección y la duración de la terapia con antibióticos (grupo I frente al grupo II) se incluyeron en el modelo de regresión logística multivariante. Un factor de riesgo independiente asociado con el fracaso del tratamiento fue una puntuación más alta comorbilidad de Charlson (OR ajustada, 1,37; IC del 95%, 1,06 a la 1,76 PAG = 0,02). La duración de la terapia antibiótica y los tumores malignos no se asociaron significativamente con el fracaso del tratamiento (PAG = 0,45 y PAG = 0,19, respectivamente), y la bacteriemia primaria se asoció con una tendencia hacia un mayor fracaso del tratamiento (OR ajustada, 3,79; IC del 95%, 0,93 a la 15,43; PAG = 0,06) en el análisis multivariante.

La Tabla 3 muestra las características de los tres pacientes con recaída de S. aureus bacteremia. Ninguno de estos pacientes tenía una prótesis implantada, y todos ellos realizó un ecocardiograma con el fin de descartar una endocarditis. En estos tres pacientes, la duración del tratamiento antibiótico fue de 3, 11 y 13 días, respectivamente, y todos los episodios de recaída fueron bacteriemia primaria. Dos pacientes se curan con terapia antibiótica prolongada.

Características de los tres pacientes con recaída de bacteriemia por S. aureu s un

DISCUSIÓN

adquirida en la comunidad bacteriemia por S. aureus y la ausencia de una fuente primaria de infección son importantes factores de riesgo de bacteriemia complicada (10. 24). En Nolan y de Beaty estudio (24), 93% (39/42) de los pacientes sin lesiones primarias por estafilococos tenido focos secundarios (infecciones metastásicas). Por lo tanto, habíamos diseñado el presente estudio, de manera que entre los pacientes con un enfoque desconocido de la bacteriemia por S. aureus, sólo los pacientes que fueron sometidos a extensas workups para descartar endocarditis e infección metastásica y tenía se inscribieron no presentan síntomas o signos de infección metastásica. No obstante, los pacientes con bacteriemia primaria en el presente estudio tenían una tendencia a experimentar más fracasos de tratamiento (PAG = 0,06). Por lo tanto, los pacientes con bacteriemia primaria no deben ser tratados con la terapia de corta duración, incluso si tienen un bajo riesgo de bacteriemia complicada. Aunque no existe una recomendación directa de la bacteriemia primaria en las guías de práctica clínica de la IDSA, un mínimo de 14 días de tratamiento se recomienda para la bacteriemia por S. aureus sin complicaciones y sin evidencia de endocarditis infecciosa en la ecocardiografía (11). Sin embargo, debido a la bacteriemia primaria y / o bacteriemia adquirida en la comunidad tiene un alto riesgo de complicaciones (10. 24), y en el presente estudio se observó una tendencia hacia tasas más altas de fracaso del tratamiento en la bacteriemia primaria, bacteriemia primaria, sobre todo si se trata de la comunidad adquirida, no se debe considerar bacteriemia sin complicaciones.

Para determinar la duración del tratamiento en un paciente con S. aureus bacteremia, endocarditis deben ser excluidos. Aunque las guías y muchos autores recomiendan que la ETT ETE en lugar de excluir la endocarditis (11. 15. 23. 31. 32), TEE no es frecuente (18 a 28% de los pacientes) realizado en la práctica clínica real, e incluso ETT se lleva a cabo en un solo 30 a 61 en% de los pacientes con bacteriemia por S. aureus (13. 21). La explicación más plausible para la baja tasa de utilización de la ETE es que la mayoría de los médicos a cargo tienden a considerarlo como un procedimiento invasivo y son reacios a realizar en los pacientes que tienen bacteriemia sin complicaciones y muestran una pronta respuesta clínica al tratamiento con antibióticos. Un estudio reciente informó que, incluso para los especialistas en enfermedades infecciosas y cardiología, sólo el 41% realiza de forma rutinaria ETE en pacientes con bacteriemia por S. aureus (33). Además, en el presente estudio, se realizó ETE en sólo cuatro pacientes con bacteriemia por S. aureus sin complicaciones, mientras que la mayoría de los pacientes (73,9%) fueron sometidos a la ETT. Por lo tanto, podría ser una preocupación que endocarditis no se excluyó adecuadamente. Sin embargo, un estudio reciente documentó que la ETT puede excluir efectivamente endocarditis en pacientes de bajo riesgo sin infección metastásica (34). En los niños pequeños con bacteriemia por S. aureus, la ETT se considera adecuada para descartar endocarditis, dadas sus paredes torácicas delgadas (11. 35). Del mismo modo, los pacientes asiáticos generalmente tienen un menor índice de masa corporal (IMC) que los pacientes occidentales (por ejemplo, la prevalencia de IMC de ≥25 kg / m 2 en los adultos es sólo el 32% en Corea, pero es del 68% en los Estados Unites) (36), la ventana acústica de TTE podría ser adecuada para descartar endocarditis en nuestros pacientes con bacteriemia sin complicaciones S. aureus. En el presente estudio, que incluyó a 29 pacientes con complicaciones CRBSI que no tenían datos ecocardiográficos, ya que se pensaba que eran menos propensos a tener la endocarditis sobre la base de estudios previos (7. 21). Kaasch et al. (21) y Pigrau et al. (7) propuesto criterios de predicción clínica, tales como bacteriemia prolongada de gt; 4 días, fiebre persistente, y los focos metastásicos, para identificar a los pacientes con bacteriemia por S. aureus en bajo riesgo de endocarditis; el valor predictivo negativo de este criterio fijado fue de 99 a 100%, y se sugirió que los que no tienen ninguno de los criterios no pueden requerir rutinariamente TEE. Nuestros pacientes con complicaciones CRBSI también no cumplían ninguno de estos criterios. Sin embargo, esto no significa que la ecocardiografía puede no ser necesario en estos pacientes. Debido a criterios clínicos solos tienen una baja capacidad de excluir la endocarditis (2. 37. 38), todos los pacientes con bacteriemia por S. aureus deben someterse al menos a la ETT.

En conclusión, no hubo diferencias significativas en las tasas de fracaso del tratamiento y la mortalidad entre crudo de corta duración y terapia intermedia platos para el tratamiento de poco bacteriemia por S. aureus. Sin embargo, menos de 14 días de tratamiento se asoció significativamente con la recaída. Una puntuación alta comorbilidad de Charlson fue un factor de riesgo independiente para el fracaso del tratamiento, y la bacteriemia primaria se asoció con una tendencia hacia un mayor fracaso del tratamiento. Por lo tanto, parece razonable que los pacientes con bacteriemia sin complicaciones deben ser tratados durante al menos 14 días con antibióticos eficaces para prevenir la recaída, ya que las pautas de la IDSA recomiendan. Debido a un mayor riesgo de fracaso del tratamiento, los pacientes con una alta comorbilidad de Charlson puntuación o bacteriemia primaria, sobre todo si se adquiere la comunidad, no deben ser tratados con la terapia de corta duración. Estas recomendaciones deben ser evaluados adicionalmente en un gran estudio multicéntrico.

EXPRESIONES DE GRATITUD

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

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