La diarrea asociada a antibióticos y Clostridium Difficile, antibióticos para la diarrea.

La diarrea asociada a antibióticos y Clostridium Difficile, antibióticos para la diarrea.

Definición

Predominio

Todos los grupos de antibióticos pueden causar AAD, pero los que tienen una cobertura de amplio espectro – en particular las cefalosporinas, las fluoroquinolonas, penicilinas-cobertura extendida y clindamicina – son los culpables más comunes. 2 C. difficile la diarrea es en gran medida una enfermedad nosocomial y es la causa más frecuente de diarrea en pacientes hospitalizados. Su presencia en el ámbito ambulatorio, que no sea en los pacientes confinados en hogares de ancianos, es mucho menos común. 1 Aunque algunos estudios anteriores no han mostrado una asociación entre la supresión del ácido gástrico y la infección por C. difficile (CDI), meta-análisis reciente sugiere una asociación significativa. 3

Patogenesia

Signos y síntomas

Por el contrario, los casos típicos de CDI se manifiestan con una profusa, mucosa, diarrea maloliente asociado con los calambres y tenesmo. Frank sangrado es poco frecuente, aunque se detectan con frecuencia sangre y leucocitos oculta en heces. El abdomen es generalmente suave, con un aumento de los ruidos intestinales y dolor leve durante el cuadrante inferior izquierdo. Los síntomas constitucionales son comunes, e incluyen náuseas, vómitos, deshidratación y fiebre de bajo grado. leucocitosis leve es a menudo presente y puede producirse incluso en ausencia de diarrea. Una reacción leucemoide de vez en cuando ha sido reportado. Para colitis limitada al colon derecho, los hallazgos prominentes de dolor abdominal, leucocitosis, fiebre y localizada se pueden encontrar en la presencia de diarrea mínimo.

En los casos graves, megacolon tóxico puede ocurrir junto con las conclusiones engañosas de “mejora de la diarrea.” Un cuadro clínico dramático de la marcada distensión del colon, irritación peritoneal, fiebre y recuento elevado de glóbulos blancos, y acidosis láctica se encuentra comúnmente. Hipoalbuminemia, hipovolemia, y ascitis son comunes. Una radiografía abdominal puede mostrar llanura marcada distensión del colon o impresiones digitales, con o sin neumatosis intestinal. La tomografía computarizada a menudo revela un engrosamiento de la pared del colon, la obliteración del lumen, varada grasa pericolónica, y ascitis. La intervención quirúrgica es a menudo necesario, y conlleva una morbilidad y mortalidad significativas. 10

El diagnóstico de la AAD debe ser considerada en cualquier paciente recientemente tratado con antibióticos y se presentan con diarrea de nueva aparición. Exposición hasta 8 semanas antes del inicio de cualquier antimicrobiano, incluyendo agentes antifúngicos, debe ser considerado. La presentación clínica, los datos de laboratorio, estudios de imagen y exámenes endoscópicos son todos útiles. Atípicos presentaciones sutiles, especialmente en pacientes ambulatorios con una exposición a los antibióticos a distancia y breve, requieren alta sospecha. Leucocitosis, leucocitos fecales y sangre oculta en las heces son de apoyo del diagnóstico, pero no siempre está presente. Los estudios de imagen, incluyendo películas de radiografías simples y la tomografía computarizada, son de beneficio marginal como herramientas de diagnóstico, pero se vuelven muy útil en casos graves para identificar las complicaciones.

La piedra angular del diagnóstico de C. difficile colitis es la identificación de C. difficile toxinas en las heces. ensayos de cultivo se considera que son el estándar de oro, basado en la demostración de la toxina B efectos citopáticos en monocapas de cultivo celular. Esta prueba tiene un gran especificidad y sensibilidad, la detección de concentraciones mínimas de toxina. Por desgracia, las pruebas de cultivo celular son caros, que consume tiempo, y rara vez se utiliza en la práctica clínica.

La endoscopia es una prueba de diagnóstico rápido, pero invasivo y costoso para C. difficile colitis. A menudo, los resultados no específicos de la colitis, tales como edema, eritema y pérdida del patrón vascular son los únicos resultados. En los casos de colitis pseudomembranosa, la endoscopia es diagnóstico, ya que puede revelar típica elevada, nódulos amarillos sobre áreas de mucosa normal o eritema mínima. En casos más severos, los nódulos coalescentes que forman extensas áreas de seudomembranas sobre un fondo de la inflamación y ulceraciones se encuentran (Fig. 2). En la mayoría de los casos, seudomembranas se distribuyen por todo el colon y se identifican fácilmente al alcance del sigmoidoscopio. En algunos casos, los seudomembranas están confinados en el colon derecho. La endoscopia se debe utilizar con precaución y reserva para los pacientes con colitis severa de causa poco clara en los cuales se necesita un diagnóstico inmediato.

Tratamiento

Las directrices actuales de la American College of Gastroenterology (ACG) para el tratamiento inicial de C. difficile la colitis son claras y ampliamente aceptado (Cuadro 1). 11 En la gran mayoría de los pacientes AAD es una enfermedad leve y limitada auto que responde a la interrupción de los antibióticos, la atención de apoyo, y la reposición de líquidos y electrolitos. Por otro lado, en los casos en los que los signos y síntomas de la colitis se desarrollan, el uso de agentes antimicrobianos orales eficaces contra C. difficile a menudo es necesario. Aunque el diagnóstico de C. difficile La colitis siempre debe establecerse antes de implementar la terapia antimicrobiana, que muy de acuerdo con las directrices actuales de ACG en que la terapia empírica debe iniciarse en casos muy sugerente de pacientes gravemente enfermos. En 11 pacientes con sospecha o confirmación de CDI, el uso de agentes antiperistalitic para controlar la diarrea debe limitarse o evitarse ya que pueden enmascarar los síntomas.

Recuadro 1 Directrices para el tratamiento de Clostridium Difficile Colitis

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