El dolor lumbar agudo disco de Evaluación de navegación y opciones de tratamiento – American Family Physician,

El dolor lumbar agudo disco de Evaluación de navegación y opciones de tratamiento - American Family Physician,

La ciática se define como dolor que se origina en la zona lumbar y se irradia hacia la parte posterior o lateral thigh.3 La evaluación para la ciática comienza con exclusión de enfermedades espinales graves. En ausencia de hallazgos de bandera roja, la causa más común de la ciática es una hernia de disco lumbar. Sólo el 4 por ciento de los pacientes con dolor lumbar agudo con la ciática tendrá una hernia de disco lumbar radiológicamente detectable, 3 aunque el 99 por ciento de los pacientes con hernia discal lumbar sintomática presente con sciatica.4

hernia de disco lumbar aguda severa puede producir dolor, limitante de la función que generalmente se resuelve con el tratamiento conservador. Debido a que una pequeña proporción de las hernias de disco lumbar puede causar una discapacidad grave y disfunción neurológica progresiva, tratamientos quirúrgicos son a veces indican.

Historia y examen físico

Ir a la sección +

El dolor ciático no es específico para la hernia de disco lumbar. Muchas otras condiciones comunes causan dolor irradiado similar a la ciática (Tabla 1). Los síntomas que aumentan la especificidad de la ciática de hernia de disco lumbar incluyen dolor que es peor en la pierna que en la parte posterior; una distribución típica de dermatomas de los síntomas neurológicos (por ejemplo, dolor, entumecimiento, sensación de frío); y el dolor que empeora con la maniobra de Valsalva (por ejemplo, tos, estornudos, esfuerzo) .5 Aunque la mayoría de los pacientes con hernia discal lumbar con ciática presentes, los pacientes también pueden presentarse con síntomas menos comunes como el dolor y el déficit no irradiado / motoras sensoriales. Los pacientes con discapacidad intelectual, trastornos neurológicos, demencia o trastornos de la comunicación no pueden presentar una queja del dolor, o exhibir un comportamiento típico dolor. En su lugar, pueden presentar un cambio en la movilidad o el estado funcional.

Cuando se sospecha de hernia de disco lumbar, el examen físico debe incluir un examen completo de la pelvis y extremidades inferiores, incluyendo un examen neurológico para evaluar la sensibilidad, fuerza y ​​los reflejos, y pruebas de provocación, como la prueba de la pierna recta a subir. Aunque no es específica, la prueba de la pierna-subida recta es la prueba más sensible para la hernia de disco lumbar, con un resultado negativo indica fuertemente en contra de herniation.4 de disco lumbar. 6

La prueba de la pierna-subida recta puede ser realizado con el paciente en decúbito supino o sentado, aunque la prueba supina tiene mayor sensibilidad para la hernia de disco lumbar. Con las pruebas de la pierna recta a subir en posición supina, un resultado positivo se ha definido como dolor irradiado observado a los 30 a 70 grados de flexión de la cadera, con un ángulo más pequeño que indica un resultado más positivo significativo. La prueba de la pierna recta aumento cruzado se lleva a cabo con la prueba de la pierna recta a subir. Para esta prueba, el médico observa para irradiar el dolor en la pierna afectada al levantar la pierna no afectada frente del paciente. Una prueba de la pierna recta aumento cruzada positiva es más específico para la hernia de disco lumbar, y complementa la prueba de la pierna recta sin cruzar aumento sensible.

Los hallazgos del examen físico asociado con disco lumbar hernia

Imaging

Ir a la sección +

Los pacientes con ciática no siempre requieren de formación de imágenes de la columna vertebral. Los hallazgos radiológicos de la hernia de disco lumbar son comunes en los pacientes sin dolor de espalda, y no todos los hallazgos neurológicos se correlacionan con las imágenes resultados.3 El momento y la modalidad de imagen tiene su base en los factores de riesgo de enfermedad grave de la médula, la evolución clínica del paciente y las características de la modalidad de imagen.

Tratamiento de la hernia de disco lumbar agudo

Algoritmo para el tratamiento de la hernia discal lumbar agudo. (TC = tomografía computarizada; RM = resonancia magnética;. AINE = fármacos anti-inflamatorios no esteroideos)

Nota: Este algoritmo se pretende resumir las recomendaciones de tratamiento de múltiples fuentes y no representa una regla de decisión clínica validada. Consulte el texto para las pruebas correspondientes a cada paso en el algoritmo.

Información referencias 8 a 13.

Tratamiento de la hernia de disco lumbar agudo

Algoritmo para el tratamiento de la hernia discal lumbar agudo. (TC = tomografía computarizada; RM = resonancia magnética;. AINE = fármacos anti-inflamatorios no esteroideos)

Nota: Este algoritmo se pretende resumir las recomendaciones de tratamiento de múltiples fuentes y no representa una regla de decisión clínica validada. Consulte el texto para las pruebas correspondientes a cada paso en el algoritmo.

Información referencias 8 a 13.

modalidades de imagen evaluados para detectar la hernia de disco lumbar incluyen la mielografía, tomografía computarizada (TC), mielografía TC y RM (Tabla 4) .3. 14 S mielografía stándar y mielografía CT son procedimientos invasivos que llevan más riesgos y son menos predictivo para la hernia de disco lumbar que CT o MRI estándar. TC y la RM proporcionar una sensibilidad y especificidad similares en caso de hernia de disco lumbar, aunque la RM proporciona una evaluación más detallada de las raíces de los nervios y los tejidos blandos de la spine.3

Tratamiento conservador

Ir a la sección +

Hay varios medicamentos que se han utilizado para tratar el dolor de la hernia discal lumbar. fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), el paracetamol y relajantes musculares han demostrado ser eficaces en el tratamiento del dolor lumbar inespecífico, pero estas terapias no han sido tan extensamente estudiado con pain.17 hernia de disco lumbar. 18 Dado que los estudios disponibles de los AINE con dolor lumbar, hernia de disco proporcionan resultados contradictorios, 19. 20 y debido a la eficacia de los relajantes musculares y acetaminofeno para el disco lumbar dolor hernia no se ha estudiado, el papel de estas terapias sigue siendo poco clara. Los corticosteroides sistémicos no son mejores que el placebo para el disco lumbar hernia pain21 y no tienen ningún papel en el tratamiento conservador. Los analgésicos opioides no se han estudiado para el disco lumbar dolor hernia, pero en general se considera la terapia conservadora estándar para los pacientes con dolor severo, de limitación de función.

La terapia física por lo general ha tenido un papel en el tratamiento conservador de la hernia de disco lumbar, aunque mejor evidencia sugiere que hay poco para apoyar su eficacia para mejorar el dolor o el análisis de coste-efectividad status.22 funcional llega a la conclusión de que la terapia física no es más rentable de lo habitual un tratamiento conservador sin therapy.23 física La eficacia de las modalidades de terapia física, incluyendo ultrasonido terapéutico, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS), y la tracción es difícil de evaluar debido a la cantidad y calidad de los estudios limitados. El ultrasonido terapéutico y TENS puede proporcionar un beneficio a corto plazo, 24. 25 pero los datos sobre la tracción están en conflicto, con las recientes revisiones sistemáticas concluyen que la tracción no es effective.26

Los estudios que evalúan la manipulación espinal en caso de hernia de disco lumbar, han tenido resultados contradictorios. Aunque una revisión sistemática concluye que la manipulación se puede incorporar de forma segura como un componente del tratamiento conservador, 27 posteriores metaanálisis se ha encontrado ningún beneficio de la manipulación sobre otra therapies.22 conservadora. 28 Un estudio posterior manipulación en comparación con manipulación simulada encontró que la manipulación mejorado significativamente pain.29 se necesitan más estudios de alta calidad para determinar el papel de la manipulación espinal en el tratamiento de la hernia discal lumbar.

Los tratamientos no quirúrgicos invasivos

Ir a la sección +

Quimionucleólisis es un procedimiento que implica la inyección percutánea de una sustancia en el disco de digerir y la ablación de material del disco herniado. Quimopapaína, el extracto de papaya, una vez utilizado para este propósito, se ha demostrado unsafe.11 Quimionucleólisis con otras sustancias es en etapas experimentales, pero actualmente no tiene ningún papel en el tratamiento de la hernia de disco lumbar.

Los tratamientos quirúrgicos

Ir a la sección +

asesoramiento para el paciente

Ir a la sección +

La historia natural de la hernia de disco lumbar revela que las grandes hernias normalmente reabsorben con el tiempo, 33 y mejorarán los síntomas en la mayoría de los pacientes con tratamiento conservador solo. Si la imagen se correlaciona bien, derivación quirúrgica se debe ofrecer, pero sólo como un medio potencial de acelerar la mejoría del dolor y la discapacidad durante el tratamiento conservador alone.11 Los pacientes deben ser informados de que la cantidad esperada de dolor y discapacidad dos años después de la cirugía será indistinguible de el dolor de dos años después del tratamiento farmacológico prolongado. Los pacientes que no son candidatos para cirugía o que deciden continuar el tratamiento conservador debe esperar que su mejoría clínica a ser más lento que en los pacientes que se someten a surgery.12

Los autores

George C. Wortley, MD, es profesor asistente de medicina clínica de la familia con la Universidad de Virginia, Charlottesville, y con la Universidad de Virginia Commonwealth. El Dr. Wortley es un graduado de la Universidad Estatal de Nueva York, Upstate Medical Center, en Syracuse, y completó una residencia de medicina familiar en el Hospital de Área de Latrobe, Latrobe, Pa. Obtuvo su certificado de calificaciones adicionales en medicina deportiva y en la actualidad se desempeña como director los planes de estudios de medicina deportiva para el Lynchburg Residencia de Medicina Familiar.

CHRISTINE M. SHUGART, MD, es un deporte de atención primaria de la medicina compañero en Moisés Cone Health System en Greensboro, Carolina del Norte Ella es un graduado de la Universidad de la Escuela de Medicina de Virginia en Charlottesville, donde también completó una residencia en medicina familiar.

Dirigir su correspondencia a David S. Gregory, MD, FAAFP, en 2097 Langhorne Rd. Lynchburg, VA 24501. Las reimpresiones no están disponibles de los autores.

Autor revelación: nada que revelar.

Referencias

16. Hagen KB, Hilde G, G Jamtvedt, Winnem M. Cama restfor dolor lumbar agudo y ciática. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (4): CD001254.

17. van Tulder MW, Scholten RJ, Koes BW, Deyo RA. No esteroides antiinflamatorios para el dolor de espalda baja. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (2): CD000396.

PUESTOS RELACIONADOS

También te podría gustar...