El cáncer de mama en mujeres de edad avanzada – American Family Physician, cáncer de mama en la esperanza de vida columna vertebral.

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LUDOVICO.- BALDUCCI, M. D. Universidad del Sur de Florida College of Medicine, Tampa, Florida

D. Melessa PHILLIPS, M. D. Universidad de Mississippi Medical Center, Jackson, Mississippi

Am Fam Physician. 1998 Oct 1; 58 (5): 1163-1172.

Artículo secciones

Epidemiología

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El cáncer de mama se vuelve más frecuente con edad.3 datos de la Epidemiología de Vigilancia y Resultados Finales del Programa indican que la incidencia de cáncer de mama aumenta hasta 80 años de edad y mesetas entre 80 y 85 años de edad4 (Figura 1).

incidencia relacionada con la edad de cáncer de mama, de 1996.

incidencia relacionada con la edad de cáncer de mama, de 1996.

Más del 50 por ciento de los cánceres de mama ocurren en mujeres de 65 años de edad y older.1 al aumentar la edad, el riesgo de trastornos comórbidos y la muerte relacionada con el cáncer también increases.5. 6 Hasta el 50 por ciento de las mujeres de 65 años de edad y mayores que desarrollan cáncer de mama mueren de la enfermedad 1 Incluso cuando una mujer sobrevive, el cáncer de mama causa de morbilidad y discapacidad significativa.

Las decisiones relacionadas con la prevención y el tratamiento del cáncer de mama en las mujeres mayores necesitan ser factores individualized.4 que deben ser considerados incluyen el riesgo de la mujer de cáncer de mama, la agresividad del cáncer y la esperanza de vida de la mujer.

Los factores de riesgo para el cáncer de mama en mujeres mayores

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Conocidos y posibles factores de riesgo para el cáncer de mama en mujeres posmenopáusicas se enumeran en la Tabla 1. La historia familiar parece ser un factor de riesgo incluso para mayores mujeres.7 Sin embargo, la prevalencia familiar no implica necesariamente la herencia, porque las condiciones ambientales en el mismo hogar (por ejemplo, hábitos alimenticios, sustancias en el aire) hipotéticamente pueden causar un grupo de cánceres en una familia. Sólo una parte insignificante de los cánceres de mama en las mujeres mayores están asociados con mutaciones genéticas conocidas.

Los riesgos y beneficios de la terapia de reemplazo hormonal deben ser cuidadosamente equilibradas. Una analysis9 detallada demostrado que la terapia de reemplazo hormonal tiene un efecto positivo sobre la supervivencia y la calidad de vida en casi todas las circunstancias. de reemplazo hormonal es, sin duda indicado en mujeres con antecedentes familiares de la enfermedad de la arteria coronaria y / o síntomas graves de la menopausia. Mientras que los enfoques alternativos para la prevención de la osteoporosis son ahora disponible, el reemplazo de estrógeno todavía parece representar la mejor terapia probada para la gestión de esta condición.

El consumo de alcohol tiene un papel etiológico definitivo en Cáncer.7 mama La asociación entre la grasa de la dieta y el cáncer de mama es objeto de controversia. Finalmente, la exposición a la radiación ionizante aumenta el riesgo de cáncer de mama.

Fisiopatología en las mujeres mayores

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Prevención y detección temprana

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La prevención secundaria a través de la proyección de las mujeres asintomáticas es la forma más establecida de la prevención del cáncer de mama. El envejecimiento puede afectar a los resultados del cribado. Dado que la prevalencia de cáncer de mama aumenta con la edad, el valor predictivo positivo de las pruebas de detección puede mejorar con la edad de la población estudiada. Por el contrario, los efectos de muerte, la prevención de la detección pueden disminuir progresivamente debido a las causas de la muerte de la competencia. Los beneficios de la mamografía de cribado son vistos por primera vez tres a siete años después de la inicial mammography.16 Por lo tanto, las mujeres con una vida útil de tres años o más pueden beneficiarse de una evaluación teórica.

Un área que merece más estudio es el efecto del cribado del cáncer de mama en la calidad de vida en las mujeres mayores. El diagnóstico precoz del cáncer de mama puede prevenir las complicaciones de la enfermedad localmente avanzada.

Actualmente las pruebas de detección disponibles incluyen el autoexamen de mama, examen clínico de la mama y la mamografía. El valor de la auto-examen de mama en la reducción de la mortalidad por cáncer de mama es marginal.16 A lo sumo, el autoexamen puede aumentar la concienciación del cáncer de mama y promover el mantenimiento de la salud. Los médicos y los pacientes deben ser conscientes de la baja sensibilidad de autoexamen de mama y el hecho de que no puede sustituir a las estrategias de cribado más eficaces.

Al menos ocho ensayos controlados prospectivos y cinco ensayos controlados históricamente han examinado el valor de la mamografía de detección en serie en mujeres.18 asintomática en la mayoría de estos ensayos, la mamografía de cribado condujo a una reducción del 20 al 30 por ciento en la tasa de mortalidad por cáncer de mama en mujeres de 50 a 65 años de edad. Los beneficios de la mamografía en mujeres mayores de 65 años han sido menos bien establecido, sobre todo porque este grupo de edad fue excluido o insuficientemente representados en la mayoría de los ensayos.

Las barreras sociales y culturales una vez que limitan el uso de la detección del cáncer en la mayoría de las mujeres mayores. En la última década, sin embargo, alguna forma de detección del cáncer de mama se ha realizado en la mayoría de las mujeres mayores, en parte debido a los esfuerzos de educación pública. El apoyo de los médicos de familia parece ser esencial para la eliminación de todas las barreras restantes a screening.2

Principios Generales de Tratamiento

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El cáncer de mama puede ser tratado con cirugía, radiación, agentes hormonales y fármacos chemocytotoxic. Estas modalidades pueden ser utilizadas por separado o en combinación, sobre la base de la etapa de la enfermedad y las características de la patient.20

Cirugía

La cirugía incluye el tratamiento del tumor de mama primario y la disección de los ganglios linfáticos axilares ipsilaterales. Actualmente, los tumores primarios son raramente tratados con mastectomía radical. Una mastectomía total recambios del músculo pectoral menor, mientras que una mastectomía parcial (es decir, lumpectomía) está dirigido a preservar la mama. Tipos de tumorectomía incluyen cuadrantectomía y procedimientos menores. Tanto la mastectomía total y mastectomía parcial se puede realizar bajo anesthesia.20 locales

mapeo de ganglios linfáticos puede llegar a hacer la disección de los ganglios linfáticos obsolete.21 Esta técnica permite la identificación intraoperatoria y muestreo del nodo llamado linfático centinela (el primer ganglio linfático que recibe el drenaje linfático de la mama). Cuando el ganglio linfático centinela no tiene ninguna afectación tumoral, el riesgo de otra complicación de ganglios linfáticos parece estar negligible.22 Se necesitan más estudios para confirmar estos hallazgos.

Terapia de radiación

La radioterapia para el cáncer de mama consiste en la irradiación de haz externo. Se utiliza generalmente además de la cirugía o para la paliación del dolor.

Terapia hormonal

La terapia hormonal puede ser utilizado como un tratamiento adyuvante para el cáncer de mama. También se utiliza para prevenir la recurrencia sistémica de la enfermedad localizada y para gestionar el cáncer metastásico. En general, la terapia hormonal no está indicado para el tratamiento de tumores que son pobres en receptores de hormonas. Las dosis y los efectos secundarios de los agentes hormonales más comúnmente usados ​​para tratar el cáncer de mama se enumeran en la Tabla 2.

Anastrozol (Arimidex) es un nuevo inhibidor de la aromatasa que se utiliza para tratar el cáncer de mama. Este compuesto se tolera mejor que la aminoglutetimida (Cytadren), y no es necesaria la suplementación con corticosteroides.

La quimioterapia citotóxica

Algunos pasos importantes se pueden tomar para reducir al mínimo las complicaciones de la quimioterapia citotóxica en mujeres mayores. En primer lugar, las dosis de los fármacos por vía renal excretables, como el metotrexato, deben ajustarse a la depuración de creatinina en la Segunda patient.25 individual, cuando los medicamentos alternativos están disponibles, el agente con el menor riesgo de complicaciones debe ser seleccionado. Por ejemplo, mitoxantrona y doxorrubicina tienen una actividad comparable, pero mitoxantrona parece ser mejor tolerado en términos de toxicidad cardiaca, la alopecia, náuseas, vómitos y fatigue.28 En tercer lugar, los antídotos a la toxicidad de la quimioterapia, tales como factores de crecimiento hematopoyéticos para mejorar myelotoxicity29 o desrazoxane ( Zinecard) para evitar la cardiotoxicidad de la antraciclina, 30 puede hacer que la quimioterapia más tolerable en los pacientes de edad avanzada.

El tratamiento según la etapa del cáncer de mama

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El carcinoma in situ (etapa 0)

Con el uso generalizado de la mamografía de detección, el diagnóstico de carcinoma in situ se ha convertido cada vez más común. El carcinoma in situ representa en la actualidad aproximadamente el 17 por ciento de cancers.1 de mama recién diagnosticado De los carcinomas in situ, el 85 por ciento son ductal y el 15 por ciento son lobular.1

El carcinoma lobular in situ tiene los mismos riesgos de recidiva local y contralateral. De este modo, se logró con la escisión local o mastectomía bilateral. La escisión local con mamográfica seguimiento parece ser el más sensible tratamiento.1

El cáncer localizado (etapas I y II)

El tratamiento del cáncer de mama localizado implica el control del tumor primario, disección de ganglios linfáticos y, en casos seleccionados, la terapia sistémica. El mismo grado de control local se consigue con mastectomía total o mastectomía parcial en combinación con irradiation.1 postoperatoria

La disección se puede limitar a niveles axilares I y II cuando los ganglios linfáticos en estos niveles están libres de tumor.32 Este enfoque reduce el riesgo de linfedema y braquial neuropatía. mapeo de ganglios linfáticos puede eliminar la necesidad de disección axilar en la mayoría de cancers.21 mama

irradiación postoperatoria reduce la tasa de recidiva local y permite la conservación de la mama, pero no parece afectar survival.1 paciente Además, la irradiación postoperatoria aumenta el costo del tratamiento. Las seis semanas de tratamientos de radiación diarios pueden ser muy incómodo para las mujeres mayores. La tasa de recidiva local en los tumores con un diámetro de 2,5 cm o menos puede ser sólo un 3 por ciento a los cinco años en mujeres de 55 años de edad y older.34 De este modo, la radioterapia postoperatoria puede ser innecesaria en las mujeres mayores con tumores pequeños que han sido sometidos cuadrantectomía.

De los estudios que han explorado el tratamiento no quirúrgico del cáncer de mama localizado en las mujeres de 70 años de edad y mayores, la Campaña de Investigación del Cáncer Trial35 ha producido los resultados más definitivos. En este ensayo, los pacientes fueron asignados al azar para recibir terapia con tamoxifeno solo o para someterse a una mastectomía parcial con la terapia con tamoxifeno adyuvante. De los pacientes tratados de forma conservadora, el 40 por ciento tenía progresión de la enfermedad que requiere cirugía dentro de dos años. El enfoque no quirúrgico parece ser inferior al tratamiento estándar y por lo tanto se debe utilizar sólo en pacientes en los que la cirugía está contraindicada.

La controversia también existe indicaciones relativas para la terapia con tamoxifeno y la duración de este tratamiento. Las indicaciones de la quimioterapia sistémica adyuvante en mujeres mayores con cáncer de mama localizado también son controvertidos. la terapia con tamoxifeno adyuvante se ha encontrado para prolongar la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia global en todas las mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama localizado, incluyendo 14 de los mayores de 70 años de edad. Es necesario un mínimo de dos años de tratamiento con tamoxifeno adyuvante para afectar a la supervivencia del paciente, 14 y beneficios adicionales puede ser visto con hasta cinco años de tratamiento.1

Tres preguntas resumen las controversias relacionadas con la quimioterapia adyuvante: ¿Es la quimioterapia de cualquier valor en las mujeres mayores? ¿Qué forma de quimioterapia, en su caso, se debe utilizar? ¿Qué condiciones son indicaciones de la quimioterapia adyuvante?

Varios ensayos clínicos controlados han demostrado que la quimioterapia adyuvante retrasa la recurrencia del cáncer de mama en las mujeres posmenopáusicas, pero ninguno de los ensayos han demostrado de manera concluyente una reducción en la mortalidad por cáncer de mama rate.1 Un meta-analysis14 de varios ensayos mostró una disminución del 13 por ciento en el pecho tasa de mortalidad por cáncer para las mujeres de 50 a 59 años de edad y una reducción del 10 por ciento para las mujeres de 60 a 69 años de edad. No se produjo reducción de la mortalidad en las mujeres de 70 años de edad y mayores, aunque este grupo de edad representa una pequeña minoría de los sujetos de estudio.

El declive relacionado con la edad en la reducción de la mortalidad no es sorprendente, teniendo en cuenta el aumento de la prevalencia de otras causas de muerte. Por lo tanto, la supervivencia por sí sola no puede ser un parámetro adecuado para probar el valor de la quimioterapia adyuvante en pacientes de mayor edad. Medidas que incorporan la calidad de vida puede ser más apropiado.

Con respecto a la determinación de que los agentes quimioterapéuticos son más eficaces, las combinaciones que incluyen doxorrubicina parecen ser preferible en las mujeres mayores con ganglios linfáticos axilares positivos. En mujeres con ganglios negativos, combinaciones menos tóxicos, como el metotrexato y fluorouracilo, puede ser adequate.1

La conferencia de San Gallien proporciona un conjunto adecuado de indicaciones de la quimioterapia adyuvante en mujeres mayores con cancer.33 de mama

Localmente el cáncer avanzado (estadio III)

Las mujeres de edad rara vez se presentan con enfermedad localmente avanzada. En la mayoría de los casos, el estadio IIIA enfermedad se debe a la negligencia de un pequeño tumor. El cáncer de mama es entonces administrado con cirugía y quimioterapia adyuvante. El tratamiento quirúrgico, incluyendo la mastectomía con irradiación postoperatoria de la pared torácica, puede ser necesaria para prevenir la recurrencia de la pared torácica.

El cáncer metastásico (estadio IV)

Los autores

LUDOVICO.- BALDUCCI, M. D. es profesor de medicina en la Universidad del Sur de Florida Colegio de Medicina, de Tampa. Él es también líder del programa para el Programa de Oncología Geriátrica en el H. Lee Moffitt Cancer Center de Tampa. El Dr. Balducci recibió su grado médico de la Universidad Católica, Roma. Completó su residencia en medicina y becas en hematología y oncología en la Universidad de Mississippi Medical Center, de Jackson.

D. Melessa PHILLIPS, M. D. es profesor y presidente del Departamento de Medicina Familiar de la Universidad de Mississippi Medical Center. El Dr. Phillips recibió su título de médico de la Facultad de Medicina de la Universidad de Tulane de Nueva Orleans, y completó una residencia en medicina familiar en la Universidad de Mississippi Medical Center.

Correspondencia: Lodovico Balducci, Programa de Oncología Geriátrica M. D., Centro de H. Lee Moffitt Cancer de la Universidad del Sur de Florida, 12902 Magnolia Dr. Tampa, FL 33612-9.497. Reimpresiones no están disponibles de los autores.

Referencias

1. Silliman AR, El cáncer de mama P. Baeke en la mujer mayor. En: Balducci L, Ersher WB, Lyman GH. oncología geriátrica integral. Amsterdam: Harwood, 1998.

27. Ibrahim N, Buzdar A, D Frye, Hortobagyi G. debería envejecer ser un factor determinante en el tratamiento de pacientes con cáncer de mama con quimioterapia de combinación? [Abstracto]. Proc Am Soc Clin Oncol. 1993; 12: A74.

29. Balducci L, Lyman GH. Efectividad y coste-efectividad de los factores de crecimiento hematopoyéticos en el manejo del cáncer [editorial]. adv Oncol. 1994; 10

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