Complejo de Demencia del SIDA, los primeros síntomas de VIH y SIDA.

Definición y Terminología

ADC fue identificado por primera vez a principios de la epidemia del SIDA como un síndrome común del SNC y novedoso. (4,5) Los tres componentes del término, El complejo de demencia del SIDA presentar características centrales de la condición. SIDA hace hincapié en su morbilidad y mal pronóstico, sobre todo cuando su gravedad está en la etapa 2 o superior (véase la Tabla 1), una gravedad comparable a otras complicaciones clínicas que definen el SIDA de la infección por VIH-1. Demencia designa el deterioro cognitivo adquirido y persistente con el estado de alerta conservado que por lo general domina la presentación clínica y determina su incapacidad director. Complejo hace hincapié en que esta enfermedad no sólo afecta el intelecto, sino que también altera de forma concomitante el rendimiento del motor y, a veces, el comportamiento. Esta implicación del sistema nervioso más allá de la cognición es evidencia de una mayor implicación del sistema nervioso central que ocurre en algunos otros tipos de demencia como la enfermedad de Alzheimer. Además, mielopatía puede ser un importante, de hecho predominante, aspecto de ADC, y la psicosis orgánica también puede ser una característica en un subconjunto de pacientes (ver reumatológicas y musculoesqueléticos Manifestaciones de VIH). Estas manifestaciones son, por tanto, también se incluyen dentro de este plazo. Por el contrario, ni la neuropatía ni alteraciones psiquiátricas funcionales se incluyen en la ADC.

Una, Sistema derivada empíricamente de cinco pasos ADC estadificación (Tabla 1) (6,7) se aplica una vez que se hace el diagnóstico de la ADC. La designación se basa en el grado de incapacidad funcional en las actividades cognitivas y motoras de trabajo y la vida diaria y va desde la etapa 0.5, que describe pacientes en los que presenten síntomas neurológicos o signos sin deterioro funcional (enfermedad subclínica) y en los que el deterioro leve puede posiblemente relacionar con otra condición que no se puede distinguir claramente (ADC equívoca), a las etapas 4, lo que indica la disfunción / en fase terminal grave.

La incidencia y la historia natural

La evidencia apoya un papel central para el VIH-1 en la causa de ADC, en particular en el subgrupo de pacientes con disfunción cerebral más grave (ver revisiones [3,13-15]). Numerosos estudios han documentado VIH-1 infección productiva de los macrófagos y microglia y la infección no productiva de una mayor variedad de células, incluyendo particularmente astrocitos relacionados. (16-19) Debido a la aparente discrepancia entre la severidad de los déficits clínicos y la patológica y características virológicas , se han propuesto procesos patogénicos indirectos relacionados con la infección y la lesión cerebral (ver comentarios [13-15,20,21]). Los investigadores han planteado la hipótesis de que los macrófagos y microglia infección impulsa una cadena de procesos patológicos, más que ocasionalmente en la disfunción neuronal. Algunos de estos efectos se ejercen directamente sobre las neuronas, mientras que otros no incluyen células intermediarias para la transducción de señales y amplificar estas eventuate en la neurotoxicidad. Particularmente importante en estas secuencias son la activación de circuitos de citoquinas, en gran parte en los macrófagos y quizás también astrocitos. la activación de citoquinas y patógena resultante secuelas neuropatológico pueden ser considerados como reacciones inmunopatológicas que enlazan la infección a la neurotoxicidad. La importancia de la comprensión de los mecanismos individuales que participan en estas reacciones de activación y neurotóxicos se refiere a la posibilidad de que puedan proporcionar dianas terapéuticas.

A pesar de la gravedad y la importancia relativa de algunos de los síntomas y signos en comparación con los demás pueden variar entre los pacientes individuales, el carácter general de ADC comprende tres categorías funcionales:. Cognición, el rendimiento del motor, y el comportamiento (5) Tabla 2 se presenta un resumen de algunas de las principios y finales de las manifestaciones. De las tres categorías, disfunción cognitiva y motora son los más útiles en la caracterización de los pacientes y en la definición de diagnóstico; es por esta razón que proporcionan la base de la estadificación ADC, que omite los criterios de comportamiento. Cuando se acerca el diagnóstico, es útil considerar por separado la aflicción más suave y más graves.

Etapa 0.5 y 1 ADC

La variante mielopática de ADC tiene un sustrato patológico distinta, conocida como mielopatía vacuolar. (23) Esta condición a menudo se puede distinguir clínicamente cuando la disfunción marcha del paciente se ve afectada de manera desproporcionada en comparación con el intelecto. Algunos de estos pacientes pueden convertirse en silla de ruedas con la cognición normal o cerca de lo normal. En otros, la mielopatía se combina con dificultad cognitiva. Mientras que las extremidades inferiores se ven más afectados que los brazos, no existe un nivel segmental distinta de la disfunción de la médula espinal. Más bien, hay un aumento gradual de caudal anormalidad: reflejos de los tendones de la rodilla son más activos que los de los brazos, y la marcha o golpeteo del dedo del pie no se realizan, así como pruebas de coordinación mano o movimientos rápidos de los dedos. pérdida sensorial leve es común, y suele ser peor distalmente en los pies con vibración alterada y sentido de la posición más común; sensación suele ser normal en el tronco y en las extremidades superiores. Debido a mielopatía se combina frecuentemente con la neuropatía, la causa de la pérdida de la sensibilidad en pacientes individuales puede no ser siempre clara, y uno a menudo se basa en los tirones del tendón del tobillo para indicar la contribución relativa de mielopatía (aumento de tirones de tobillo) o neuropatía (disminución de los tirones del tobillo) en presencia de un aumento de los reflejos de estiramiento de la rótula. La presentación clínica incluye normalmente un veces, marcha atáxica y espástica,.

Los pacientes pediátricos con SIDA

El diagnóstico diferencial de la mielopatía relacionada ADC-también es relativamente estrecha en las personas con infección por VIH-1. HTLV-I y, como más recientemente informó, HTLV-II puede causar una mielopatía clínicamente similar que es simétrica y sin focalidad segmentaria. Mientras que los registro epidemiológico del VIH-1 y otros retrovirus estos se superponen, especialmente HTLV-I y HIV-1 en el Caribe, el sur de Estados Unidos, y partes de África, no hay ninguna evidencia de que alguna de estas infecciones exacerba o acelera la otra. La serología viral, el perfil CSF, la presencia de inmunosupresión, y otros hallazgos auxiliares por lo general permite distinción. En contraste con estas condiciones, otros mielopatías en pacientes con SIDA tienen una presentación más focal y segmentaria, incluyendo la mielopatía de virus de la varicela-zoster (VZV), el cual frecuentemente, aunque no siempre, complica el herpes zoster próximo en con su erupción característica y se desarrolla a o cerca del segmento de la médula espinal correspondiente al dermatoma involucrado. (33) los raros casos de toxoplasmosis médula espinal y el linfoma, incluyendo tanto linfoma primario del SNC (enfoque intramedular en la médula espinal) y linfoma sistémico metastásico (que se encuentra en los espacios epidural o meníngeas con la compresión o invasión de la médula), también causar mielopatías segmentarias.

Los estudios de laboratorio clínico revelan las anomalías características observadas comúnmente en ADC y, quizás más importante aún, detectan otras condiciones en el diagnóstico diferencial. Las pruebas más votos en esta configuración son neuroimagen, análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR), y pruebas neuropsicológicas formales.

Un problema adicional es la importancia y el alcance de la penetración del fármaco antiviral en el cerebro, a través de la barrera sangre-cerebro, sobre el cual se mantiene la incertidumbre. Aunque parece razonable que los medicamentos antivirales deben tener para llegar al sitio de la infección en el cerebro sea eficaz, hay informes de mejoría neurológica de los pacientes tratados con inhibidores de la proteasa que penetran la barrera hemato-encefálica. Dada esta incertidumbre, así como la limitada información sobre la penetración de algunos de los medicamentos antivirales, recomiendo el siguiente enfoque empírico:

Los pacientes con ADC deben ser tratados con la terapia antirretroviral agresivo.

Las combinaciones de tres, cuatro o más fármacos se deben utilizar normalmente.

Para incluir, si es posible, dos fármacos con penetración apreciable de la barrera sangre-cerebro.

Entre los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (RTI), zidovudina, estavudina, abacavir y probable que tenga la mejor penetración, y lamivudina en menor medida. (59,60) Nevirapina, un RTI no nucleósido, también tiene la penetración favorable. Entre los inhibidores de proteasa, indinavir solamente se ha informado de penetrar sensiblemente en CSF. (61) definición más precisa de la penetración de estos y otros fármacos es probable que esté disponible en un futuro próximo.

enfoques adicionales para el tratamiento pueden clasificarse como terapias adyuvantes porque se dirigen a procesos más allá de la infección. (62) Si bien estos son ahora bajo investigación, no hay evidencia clara de que son eficaces. Por el contrario, el uso juicioso de medicamentos para controlar algunos de los síntomas y de las medidas de apoyo para suavizar algo del sufrimiento de estos pacientes puede ser muy valiosa (63) (véase también el capítulo 5.15).

PUESTOS RELACIONADOS

También te podría gustar...