Candida síntomas de infección de los hombres

Candida síntomas de infección de los hombres

Abstracto

onicomicosis

Definición e impacto clínico

De hecho, la onicomicosis puede tener efectos negativos significativos en pacientes funcionamiento emocional, social y ocupacional y puede, además, consumen una proporción considerable de dólares de atención de la salud. Los pacientes afectados pueden experimentar vergüenza en situaciones sociales y de trabajo, donde se sienten afectados o impuro, no están dispuestos a permitir que sus manos o pies para ser visto. Los pacientes pueden temer que van a transmitir la infección a sus familiares, amigos o compañeros de trabajo, los miedos que pueden conducir a la disminución de la autoestima y la evitación de las relaciones cercanas (55). Empleo sufre si los empleadores son reacios a contratar a personas con uñas anormales, en particular para los puestos de trabajo, tales como la manipulación de alimentos o el modelado o donde se requiere la interacción con el público. Una barrera más tangible para trabajar éxito es la incomodidad algunos pacientes experimentan que les impide llevar a cabo tareas relacionadas con el trabajo, tales como permanecer de pie, escribir o escribir. Por último, la onicomicosis puede obligar a los trabajadores a tomar licencia por enfermedad periódica, un problema incluso para los pacientes tratados si la terapia es ineficaz y / o de larga duración (55). Esta falta de éxito, a su vez, puede hacer que los pacientes se sienten desanimados o incluso detener el tratamiento, se resignan a la desfiguración permanente y malestar.

La onicomicosis en pacientes inmunocomprometidos, tales como los infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), puede plantear un problema de salud más grave (55). No sólo la infección difícil de tratar sirven como un recordatorio constante para el paciente de su propia condición deteriorada, pero existe la posibilidad de transferencia de un valor muy alto de hongos patógenos a otra persona (55).

Epidemiología y Factores de Riesgo

Los informes relativos a la prevalencia de la onicomicosis son contradictorios, con estimaciones que van de 2 a 3 de la población EE.UU. general (27) a 13 de la población finlandesa macho (40). En una reciente encuesta a base de pacientes externos de la sección transversal de 1.038 pacientes en una sala de espera clínica de dermatología en Cleveland, Ohio, la onicomicosis por dermatofitos confirmada por cultivo fue identificado en el 8,7 de la población total y en 6.5 y 13.3 de las mujeres y hombres subgrupos, respectivamente (pacientes que se presentaron para la onicomicosis fueron excluidos) (27). Estas cifras son comparables a los de la población general finlandesa (8.4) (40). Varios estudios han demostrado que la prevalencia de la onicomicosis aumenta con la edad. Por ejemplo, ninguno de los 200 sujetos finlandeses que eran menores de 20 años tenían onicomicosis pero casi 24 de las personas de 70 años o más tenían el trastorno. Del mismo modo, el 28,1 de los miembros de la cohorte de Ohio de 60 años o mayores de esa edad eran cultivo positivo para la onicomicosis, frente al 1,1 y 2,9 para los mayores de 10 a 18 años y de 19 a 30 años, respectivamente (27). Las razones para el aumento relacionado con la edad en la onicomicosis pueden incluir mala circulación periférica, diabetes, trauma repetido de uñas, una mayor exposición a hongos patógenos, la función inmunológica subóptima, la inactividad, o la incapacidad para cortar las uñas de los pies o mantener un buen cuidado de los pies (22. 27. 55).

Como es el caso de los adultos, las tasas de prevalencia de la onicomicosis en los niños son muy variables: una reciente revisión de estudios sobre el tema en varios países fuera de América del Norte se enumeran las tasas de prevalencia varían entre 0 (Estados Unidos, Gales y Finlandia) a 2.6 (Guatemala ) (38). Para obtener más información sobre la prevalencia de la onicomicosis en niños de América del Norte, un estudio prospectivo se llevó a cabo de 2.500 jóvenes (de 18 años) de los pacientes y sus familiares en Canadá y los Estados Unidos. Temas uñas se examinaron en busca de signos de la onicomicosis y se tomaron muestras para microscopía y cultivo directo. Onicomicosis fue diagnosticada en 11 niños (10 con las uñas afectadas, y 1 con las uñas afectadas), lo que indica una prevalencia de 0,44; Sin embargo, 7 de estos niños habían sido remitidos para tratamiento de la onicomicosis o tinea pedis. Por lo tanto, la prevalencia de la onicomicosis en niños con diagnósticos primarios distintos de la onicomicosis o tinea pedis era 4 de 2.500, o 0.16 (37). Las razones de esta disminución de 30 veces en la prevalencia de la onicomicosis en niños respecto a los adultos pueden incluir la exposición a los hongos reducida porque se emplea menos tiempo en ambientes que contienen agentes patógenos; más rápido crecimiento de las uñas; más pequeña superficie de la uña para la invasión; prevalencia e inferior de la tinea pedis (37).

Dermatofitos y onicomicosis

Los dermatofitos son hialinas septadas moldes. Las hifas del micelio de estos organismos penetrar en el estrato córneo de la piel y las uñas. Las células de hongos fabrican proteasas keratinolytic, que proporcionan un medio de entrada en las células vivas (39). Algunas especies dermatofitos, que básicamente son saprofitos del suelo que han adquirido la capacidad de digerir los residuos de queratina en el suelo, han evolucionado para ser capaces de parasitando tejidos queratínicas de animales (1).

Las familias que incluyen muchos de los hongos conocidos son los keratinolytic arthrodermataceae y Onygenaceae en el filo Ascomycota (52). Los miembros de estas familias son homogéneos con respecto a la apariencia, la fisiología, taxonomía, antigenicidad, los requisitos básicos de crecimiento, la infectividad, y las enfermedades que causan (52). Algunos, como Microsporum canis y T. mentagrophytes. tienen afinidad por la queratina de los animales y los seres humanos, mientras que otros son más especializados para un anfitrión animal particular (1).

La variabilidad con respecto al microorganismo causante es a la vez geográfica y, dentro de una región determinada, temporal. Dado que los organismos que causan la enfermedad clínicamente aparente tienden a recibir la mayor atención, patógenos cuya invasión conduce a difíciles de detectar la enfermedad puede estar presente en una región, pero son menos propensos a ser identificados (1). Por el contrario, los agentes patógenos que causan signos y síntomas fácilmente aparentes son propensos a ser identificado y su prevalencia es probable que se indique lo contrario. Por lo tanto, debido a informes durante la década de 1970 se centraron principalmente en infecciones del cuero cabelludo, T. violaceum fue el dermatofito aislado con mayor frecuencia durante la década en Europa (1), aunque T. tonsurans es el agente principal de la tinea capitis en los Estados Unidos y está surgiendo en Europa.

terminología clínica

Al igual que en muchas áreas de la medicina, la terminología clínica utilizada para describir las infecciones dermatofitos evolucionado con antelación de un conocimiento preciso sobre la causalidad o la fisiopatología. La tiña (un gusano roedor) o tiña, un término derivado de la aparición de las lesiones cutáneas características de esta dermatofitosis común (64), afecta el cuero cabelludo (tinea capitis), piel lampiña (tinea corporis), ingle (tiña crural), de uñas (tinea unguium), pies (tinea pedis), barba (tiña de la barba), y de la mano (o tiña). Otros dermatofitosis se denominan así por su apariencia, como favosa pedis (favus, o en forma de panal debido a la T. schoenleinii ) O tiña imbricada (compuesto de partes superpuestas; debido a la tiña T. concentricum ).

Anatomía de la uña

La unidad ungueal. Reproducido de la referencia 11 con permiso del editor.

CLASIFICACIÓN DE onicomicosis

Cuatro tipos de onicomicosis, que se caracteriza según la situación clínica y la ruta de la invasión, se reconocen.

La onicomicosis subungueal distal

onicomicosis subungueal distal. Cortesía de Gary Palmer.

La onicomicosis subungueal proximal

onicomicosis subungueal proximal (PSO) también se conoce como proximal subungueal blanco onicomicosis (PWSO), un subtipo relativamente poco común, y ocurre cuando los organismos invaden la unidad ungueal a través del pliegue ungueal proximal a través de la zona de la cutícula, penetrar en la superficie de la uña recién formado, y migrar distal (Fig. (Fig.3). 3). La presentación clínica incluye hiperqueratosis subungueal, onicolisis proximal, leuconiquia, y la destrucción de la lámina ungueal proximal. En los Estados Unidos T. rubrum es el agente causal principal de PSO.

onicomicosis subungueal proximal en un paciente con SIDA. Cortesía de Gary Palmer.

El patrón de crecimiento de PSO es del pliegue ungueal proximal en el área de lúnula distal de involucrar a todas las capas de la uña (20). Aunque PSO es la forma que ocurre con más frecuencia de la onicomicosis en la población general, es común en pacientes con SIDA y se considera un marcador clínico precoz de la infección por VIH (2). En un estudio de 62 pacientes con SIDA o el SIDA y complejo relacionado con onicomicosis, 54 pacientes (88,7) tenían PSO, con T. rubrum siendo el agente etiológico en más de la mitad de estos pacientes (20). En 54 pacientes, los pies se vieron afectados, y en 5 pacientes, las manos estaban infectados; infecciones de las dos uñas de los pies y las uñas se presentó en 3 pacientes (20). La infección también puede surgir de vez en cuando secundaria a un traumatismo.

La onicomicosis blanca superficial

onicomicosis superficial blanca.

Candida Infecciones de la uña

(Ii) Los pacientes con candidiasis mucocutánea crónica están en riesgo para el segundo tipo de Candida onicomicosis, llamado Candida granuloma, que representa menos de 1 de los casos de onicomicosis (12. 54. 66). Esta condición se observa en pacientes inmunocomprometidos e implica la invasión directa de la superficie de la uña (30). El organismo invade la superficie de la uña directamente y puede afectar a todo el grosor de la uña, lo que resulta, en casos avanzados, la hinchazón de los extremos proximal y uñas laterales se pliega hasta que el dígito desarrolla una apariencia baqueta pseudo-discotecas o pollo (54).

(Iii) Por último, Candida onicólisis puede ocurrir cuando la superficie de la uña se ha separado del lecho de la uña. Esta forma es más común en las manos que los pies (3). hiperqueratosis subungueal distal puede ser visto como una masa gris amarillenta se levanta de la placa de la uña. La lesión se asemeja a la observada en pacientes con DSO (3).

La onicomicosis distrófica total

onicomicosis distrófica total se utiliza para describir enfermedad de las uñas en fase terminal, aunque algunos médicos consideran un subtipo diferente. Puede ser el resultado final de cualquier de los cuatro patrones principales de la onicomicosis. Toda la unidad ungueal se engrosa y distrófica (65).

DIAGNÓSTICO de la onicomicosis

La presentación clínica de las uñas distróficas debe alertar al clínico sobre la posibilidad de la onicomicosis; Sin embargo, debido a los hongos causan sólo la mitad de todas las distrofias de uñas (30), el uso de técnicas de diagnóstico apropiadas incluyendo la microscopía directa y cultivo de hongos es importante para asegurar el diagnóstico y tratamiento correctos. El aspecto clínico de la uña y la historia pacientes ayudará a diferenciar hongos de etiologías que no son micóticas de las distrofias de uñas. Por ejemplo, los factores predisponentes para la onicomicosis incluyen la diabetes mellitus, la edad avanzada, la hiperhidrosis, onychogryphosis, el trauma de uñas, mala circulación periférica, y la inmunosupresión (12). En presencia de hiperqueratosis subungueal, decoloración de color amarillo-marrón, y onicolisis, onicomicosis es probable que se presente. Si el paciente tiene una historia de la tinea pedis, sobre todo de tipo mocasín, en el caso de este diagnóstico es aún más fuerte (12).

Diagnóstico diferencial

Psoriasis afecta a la uña. Cortesía de C. R. Daniel III.

Recolección de la muestra de uñas

La primera etapa del proceso de recogida de muestras es la limpieza a fondo de la zona de la uña con alcohol para eliminar los contaminantes tales como bacterias. Debido a que los sitios de invasión y la localización de la infección difieren en los diferentes tipos de onicomicosis, diferentes enfoques, dependiendo del diagnóstico de presunción, son necesarios para obtener muestras óptimas (25). Se recomiendan las siguientes técnicas de recolección.

onicomicosis subungueal distal.

Debido a que los dermatofitos en pacientes con DSO invaden el lecho de la uña en lugar de la placa de la uña, la muestra debe ser obtenidas del lecho de la uña, donde la concentración de hongos viables es mayor (25). El clavo se debe cortar corta con tijeras de uñas, y la muestra debe ser tomada desde el lecho de la uña como proximal a la cutícula como sea posible con una pequeña cureta o un no. 15 hoja de bisturí (25. 30). Si los desechos es insuficiente, el material debe ser obtenida del lecho de la uña. El material también se debe obtener de la parte inferior de la placa de la uña, con el énfasis puesto sobre el muestreo desde el borde infectados avanzar más proximal a la cutícula. Esta es la zona más probable que contienen hifas viable y menos probable que contenga contaminantes (25).

onicomicosis subungueal proximal.

Debido a que el hongo invade debajo de la cutícula antes de asentarse en el lecho ungueal proximal mientras que la superficie de la uña suprayacente permanece intacto, la superficie de la uña sana debe ser suavemente lejos comparación con un no. 15 hoja de bisturí. A cureta agudo se puede usar entonces para eliminar el material del lecho ungueal proximal infectado tan cerca de la lúnula como sea posible (25. 30).

onicomicosis superficial blanca.

Dado que la infección afecta a la superficie de la placa de la uña, un no. 15 hoja de bisturí o cureta afilada se pueden utilizar para raspar el área blanca y eliminar los restos infectada.

Candida onicomicosis.

se necesita material de los bordes proximal y uñas laterales. Si Candida onicólisis se sospecha, el lecho de la uña levantada debe ser raspada. Raspados se pueden tomar de la superficie inferior de la uña si los desechos insuficiente está presente en el lecho de la uña (30).

Análisis de muestras

Tanto la microscopía directa y en cultivos de laboratorio in vitro de material muestreado son necesarios para identificar definitivamente el agente etiológico (25). La muestra debe ser divididas en dos porciones para el análisis microscópico directo y cultivo. Es importante comprender las limitaciones de microscopía directa en el diagnóstico de la causa de la onicomicosis. La prueba sólo sirve como prueba de cribado para la presencia o ausencia de hongos pero no puede diferenciar entre los patógenos (Fig. (Fig.6). 6). microscopia directa es a menudo mucho tiempo, debido a residuos de uña es gruesa y áspera y hifas son por lo general sólo escasamente presentes (25). El médico debe estar consciente de la posibilidad de resultados falsos negativos, que se producen a un ritmo de aproximadamente el 5 al 15 (26. 63). Al examinar una preparación KOH, es importante observar las hifas de cerca para determinar si son típicos de los hongos dermatofitos o tienen características de moldes nondermatophyte o levaduras. Una advertencia final se refiere a la práctica común de tratamiento de infecciones de las uñas sobre la base de una preparación microscópica solo sin cultivar el patógeno putativo. Aunque la microscopía directa puede proporcionar pistas sobre la identidad del microorganismo, una cuidadosa correspondencia de los resultados microscópicos y cultura es necesaria para que el clínico confíe en el diagnóstico (9). Casi la mitad de todas las muestras tomadas de las uñas onychomycotic deja de producir un patógeno en cultivo. En la onicomicosis, microscopia directa es la técnica de detección más eficiente (26. 63).

preparación de hidróxido de potasio de una muestra de uñas que muestran la onicomicosis.

El espécimen se pueden montar en una solución de 20 a 25 KOH o NaOH mezclado con 5 glicerol, se calentó a emulsionar los lípidos (1 h a 51 a 54 ° C), y se examinan bajo 40 aumentos. Una formulación alternativa consiste en 20 KOH y 36 sulfóxido de dimetilo (63). La muestra puede ser contrastados con la quitina-E específica clorazol negro para acentuar las hifas que están presentes; esto es de particular valor si el número de elementos de hongos es pequeño. Esta mancha es especialmente útil, ya que no mancha probables contaminantes como el algodón o fibras elásticas, que pueden ayudar a prevenir las identificaciones falsos positivos (25). Parker tinta azul-negro también se puede añadir a la preparación KOH para mejorar la visualización, pero esta mancha no se quitina específico.

Sin embargo, el crecimiento de un solo nondermatophyte de un espécimen que ha dado positivo por hongos en la microscopía directa no demuestra de manera concluyente que el agente infeccioso es un nondermatophyte (63). Las últimas tres décadas han visto la documentación inequívoca del papel de nondermatophytes como agentes causales de la onicomicosis (59). La levadura más común es que está implicado C. albicans (58). De los hongos filamentosos nondermatophytic, agentes implicados en la onicomicosis incluyen miembros de Scopulariopsis (particularmente S. brevicaulis ) y Scytalidium (Los dos géneros más comunes), que se cree tanto para digerir la queratina in vivo, así como miembros de los géneros Alternaria. Aspergilo. Acremonium. y Fusarium (59). Muchos de estos hongos invaden nondermatophyte la unidad ungueal y provocar directamente la OSM. Otros hongos nondermatophytic que pueden causar la onicomicosis incluyen canadensis Onychocola. Pyrenochaeta unguis-hominis. y theobromae Pudrición (Tabla (Tabla 1) 1) (57. 59).

Parte de la dificultad en la evaluación del papel de los hongos nondermatophyte cultivadas de la uña se debe a que la misma hongos que pueden ser contaminantes de laboratorio también se encuentra ocasionalmente ser patógenos (58). Los laboratorios de referencia deben proporcionar datos sobre si el hongo aislado fue un patógeno probable o improbable uno. Todos los dermatofitos deben ser considerados agentes patógenos. Todos los demás organismos aislados son probablemente los contaminantes de laboratorio a menos KOH o microscopía indica que tienen las hifas frondlike atípico asociado con moldes nondermatophyte o si el mismo organismo se aísla en varias ocasiones. patógenos potenciales asociados con la onicomicosis se enumeran en la Tabla 1 Tabla 1.

Sensibilidad a los antifúngicos

Agentes antimicóticos usados ​​para tratar la onicomicosis

Como se puede imaginar, el tratamiento de la onicomicosis se ha intentado a lo largo de los siglos, pero el éxito ha sido limitado hasta la década actual. Debido a la percepción de que una causa superficial tenía la culpa de las lesiones antiestéticas, los primeros remedios eran agentes tópicos. Los agentes tópicos de amplio uso para el tratamiento de infecciones localizadas dermatofitos incluyen los imidazoles (ketoconazol, econazol, y oxiconazole), las alilaminas (naftifina y clorhidrato de terbinafina), y la olamina piridona ciclopirox (18). Sin embargo, estos fármacos tópicos son generalmente ineficaces contra las infecciones fúngicas de las uñas debido a su incapacidad para penetrar en toda la unidad de uña y erradicar la infección. Sólo recientemente, cuando la naturaleza de estas infecciones fúngicas invasivas a nivel local fue apreciado, tiene medicamentos sistémicamente activos sido desarrollados para la onicomicosis (7).

Limitaciones de los antifúngicos tradicionales Agentes

El reino de los hongos comprende más de 100.000 especies de levaduras y mohos. Son organismos eucariotas con un verdadero núcleo y de la membrana nuclear y con una pared celular que contiene quitina. Es el ergosterol en la pared celular de levaduras y mohos, sin embargo, que constituye las células fúngicas talón de Aquiles; todos los agentes antifúngicos prescritos actualmente actúan de un modo u otro para inhibir la síntesis de ergosterol (Fig. (Fig.7). 7). Los azoles incluyen el ketoconazol mayores imidazol y triazoles la nueva itraconazol y fluconazol. Griseofulvina, la base del tratamiento de onicomicosis por décadas, es activo frente a la creciente hifas y también puede afectar a la síntesis de ácidos nucleicos y detener la mitosis celular del hongo en la metafase (13).

Griseofulvina.

El ketoconazol.

Ventajas de nuevos agentes antifúngicos

Una comparación de algunas de las características clave de más edad (griseofulvina y ketoconazol) y más reciente (itraconazol, fluconazol, terbinafina) fármacos antifúngicos se presenta en la tabla Tabla2. 2. Los azoles y terbinafina bloquean la vía de síntesis de ergosterol en diferentes puntos, una diferencia que afecte a dichos efectos fármacos de eficacia y laterales (Fig. (Fig.7). 7). El itraconazol y fluconazol inhiben la formación de ergosterol en el paso de desmetilación, donde lanosterol se convierte en lanosterol 14-dimetilo. Esta desmetilación depende de la activación del sistema del citocromo P-450; uno de los átomos de N en el anillo de azol de cinco miembros se une al hierro hemo del citocromo P-450, lo que resulta en la inhibición de la enzima P-450 dependiente de 14-desmetilasa, cuya función normal es mediar la síntesis de ergosterol ( 15 ). Sin embargo, debido citocromo P-450 enzimas están implicadas en una variedad de procesos de síntesis (la formación de testosterona y otros esteroides) y la desintoxicación (etanol), existe la posibilidad de ciertos efectos secundarios reversibles relacionados con la inactivación de este sistema en dosis tan altas como los que sean necesarios en el tratamiento de la onicomicosis ketoconazol (24). En comparación con ketoconazol, itraconazol y fluconazol se unen más débilmente al citocromo P-450 de mamíferos enzimas; sin embargo, estos nuevos medicamentos conservan una alta afinidad por sitios de enzimas fúngicas P-450. Las consecuencias de esto incluyen una disminución de la probabilidad de efectos secundarios relacionados con la síntesis de esteroides y un menor riesgo de hepatotoxicidad (24).

Las alilaminas inhiben la formación de ergosterol anteriormente en la vía que los imidazoles, en el punto en escualeno se convierte en epóxido de escualeno, un paso que no requiere el citocromo P-450. Por lo tanto, los efectos secundarios asociados con las acciones mediadas por el citocromo P-450, tales como la esteroidogénesis, no se producen. La acumulación intracelular resultante de escualeno ejerce un efecto perjudicial sobre la membrana celular de los hongos, un paso que es probable que sea fungicida, mientras que la deficiencia de ergosterol es probablemente fungistático (24).

Una breve descripción de cada agente, incluyendo datos farmacocinéticos, sigue. Debido a que el agente antifúngico debe estar presente en el sitio infectado en concentraciones terapéuticas de tiempo suficiente para efectuar una cura, es importante entender la persistencia de estos fármacos en plasma, la piel y las uñas. La Figura 8 compara Figure8 griseofulvina, ketoconazol, itraconazol, fluconazol y terbinafina con respecto a la persistencia de la unidad ungueal (16).

La persistencia de los fármacos antimicóticos orales en plasma, la piel y las uñas. Reproducido de la referencia 16 con permiso del editor.

Fluconazol.

Figura Figure8 8 muestra la persistencia de fluconazol en el plasma, la piel y las uñas. El compuesto tiene afinidad limitada para los tejidos, pero es detectable en la piel dentro de 3 h de la terapia inicial. En las uñas, la difusión de la cama de la uña parece ser una ruta clave de la penetración. En estudios con voluntarios varones, las concentraciones de fluconazol en clavos en los días 1 y 14 de tratamiento (50 mg / día) fueron 1,3 y 1,8 g / g, respectivamente (16). Un estudio a largo plazo (33) encontró que los niveles de fluconazol de aproximadamente 2 g / g en las uñas sanas y enfermas tras 6 meses de tratamiento. El fármaco persiste en las uñas durante aproximadamente 5 meses después de la interrupción del tratamiento (Fig. (Fig.8 8).

El itraconazol.

El amplio espectro, itraconazol triazol antifúngico sintético fue aprobado en 1995 para el tratamiento de la onicomicosis y está disponible en forma de cápsulas y solución oral. El itraconazol representa un avance más allá de las terapias anteriores debido a su amplio espectro de actividad, su alta afinidad por la queratina (16), y su perfil farmacocinético. El itraconazol se absorbe rápidamente, con los niveles máximos alcanzados dentro de las 4 h. Que está sujeta a un amplio metabolismo de primer paso y tiene una biodisponibilidad oral máxima de alrededor de 56. Los niveles pico en plasma de 0,127 y 0,272 g / ml se alcanzan después de una dosis oral única de 100 o 200 mg, respectivamente. Las concentraciones en estado de equilibrio se alcanzan después de 10 a 14 días de dosificación y son de tres a cuatro veces mayor que después de una sola dosis. El itraconazol tiene una alta afinidad por las proteínas, y 99,8 del compuesto circulante se une a proteínas plasmáticas. Sin embargo, la distribución de itraconazol en los tejidos es considerablemente más alta, y la relación de concentración de tejido / plasma varía de 1: 1 en el cerebro a 25: 1 en grasa (16). El itraconazol se elimina rápidamente de la circulación sistémica dentro de 7 a 10 días y se excreta en la orina (35) y las heces (54).

La concentración de itraconazol en recortes de uñas distales después del tratamiento. Reproducido de la referencia 53 con permiso del editor.

La evidencia de la investigación relativa a la farmacocinética de itraconazol en el clavo se ha utilizado para ayudar a desarrollar estrategias de dosificación óptimos para el tratamiento de la onicomicosis (17). Debido a su rápida penetración en la uña y la presencia prolongada en el clavo después de la interrupción de los fármacos, el curso del tratamiento con itraconazol puede reducirse a sólo intervalos de una semana. regímenes de dosificación más cortos tienen ventajas en términos de costes y una mayor probabilidad de que los pacientes cumplan con el tratamiento, en comparación con los regímenes más largos (49). En consecuencia, el itraconazol se ha evaluado en la dosificación o la terapia de pulso regímenes intermitentes. La terapia de pulsos con itraconazol consiste en la dosificación por 1 semana (pulso) por mes para un número determinado de meses (17. 49). Los ejemplos de regímenes que se ha evaluado la seguridad y eficacia en los ensayos aleatorios incluyen un tres y un régimen de cuatro pulsos con dosis de 200 mg de itraconazol dos veces al día (17), un régimen de tres impulsos solamente con 200 mg de itraconazol dos veces al día (38), y un régimen de dos pulsos con 200 mg de itraconazol dos veces al día (49).

El itraconazol es generalmente bien tolerado, con menos de 7 de los pacientes dermatológicos tratados que informaron efectos secundarios. Los efectos secundarios más comunes son en la categoría de efectos secundarios molestos, como náuseas, malestar gastrointestinal y dolor de cabeza. reacciones hepáticas son raras. Debido a que inhibe el sistema enzimático del citocromo P-450, el itraconazol no se debe tomar con terfenadina, astemizol, simvastatina, lovastatina, midazolam, triazolam, o cisaprida (42). Además, los medicamentos de estrecho margen terapéutico, tales como cumarina, pueden requerir un control de plasma.

La terbinafina.

La terbinafina agente antifúngico alilamina es eficaz contra dermatofitos y algunos moldes, pero tiene menos actividad en C. albicans infecciones. Es fuertemente lipofílico y se distribuye en la piel, la grasa y las uñas. Se une fuertemente a las proteínas plasmáticas, pero también tiene alta afinidad por los tejidos. terbinafina oral se absorbe bien, con un 70 a 80 de la dosis ingerida se absorba. Los niveles máximos de terbinafina se alcanzan en 2 h. La terbinafina sufre un extenso metabolismo hepático, con una excreción de ser principalmente (70) en la orina. Los niveles máximos en plasma después de una dosis oral única de 250 o 500 mg de terbinafina son 0,9 y 1,7 a 2,0 g / ml, respectivamente. Los niveles en estado estacionario se alcanza después de 10 a 14 días de tratamiento, y los bajos niveles de terbinafina en el plasma se pueden medir de hasta 6 semanas después de la interrupción del tratamiento (16).

El perfil de seguridad de la terbinafina es generalmente favorable, con la mayoría de los efectos secundarios se clasifican como leves. Interacciones farmacológicas clínicamente significativas se limitan a la cimetidina y rifampicina. Las reacciones adversas más frecuentes incluyen dolor de cabeza, síntomas gastrointestinales, alteraciones de las pruebas hepáticas y erupción cutánea (47a). Además de los efectos secundarios molestos, que son similares a los asociados con itraconazol, otros efectos secundarios han sido reportados con terbinafina, incluyendo colestasis (23), erupción cutánea (36), alteración del gusto (19), posible alteración de la visión (35), y alteraciones hematológicas (19).

la terapia antifúngica

Ensayos comparativos de agentes antimicóticos

itraconazol oral y la terbinafina oral son claramente superiores a la griseofulvina en el tratamiento de la onicomicosis, con tasas de curación en el rango de 70 generalmente reportado (53. 66). Ya sea tomada durante 1 semana de cada mes o al día durante 12 semanas, los nuevos agentes antifúngicos ofrecen ventajas con respecto a la griseofulvina en términos de costo, el cumplimiento y la exposición al fármaco.

Aunque no existen ensayos comparativos que incluyen fluconazol, varios ensayos recientes en comparación itraconazol y terbinafina en pacientes con infecciones por dermatofitos de las uñas (4. 61). En un estudio abierto, aleatorizado de 53 pacientes con onicomicosis en las uñas, las tasas de curación similares se obtuvieron en 27 pacientes que tomaban 200 mg de itraconazol por día y 26 pacientes que tomaban 250 mg de terbinafina por día durante 3 meses. Las tasas de curación clínica y micológicos para los pacientes tratados con terbinafina y itraconazole–eran 60,9 y 64,7, con una mejoría en los pacientes restantes (4).

Un estudio más reciente (61) no encontró diferencias relacionadas con el tratamiento en 63 pacientes con onicomicosis de las uñas de los pies (60 pacientes) o las uñas (3 pacientes) que fueron asignados al azar para recibir 250 mg de terbinafina por día (grupo 1), 500 mg de terbinafina por día durante 1 semana cada mes (grupo 2), o 400 mg de itraconazol por día durante 1 semana cada mes (grupo 3). Las tasas de curación en este estudio después de 4 meses de tratamiento en estos tres grupos de tratamiento fueron estadísticamente similares, en promedio, aproximadamente el 80 por onicomicosis en las uñas. Diez meses después del inicio del tratamiento, las tasas de curación micológicos se mantuvieron altos. Ninguna de las diferencias intergrupales fueron estadísticamente significativas. Todos los pacientes con infecciones de uñas solamente se curaron micológicamente al final del período de tratamiento de 2 meses (dos pacientes recibieron 250 mg de terbinafina, uno recibió 400 mg de itraconazol).

Los adjuntos a la terapia sistémica

Aunque el uso de agentes tópicos solos o en combinación con las terapias orales ha sido decepcionante, agentes tópicos pueden ser útiles en la prevención de la recaída de la tinea pedis crónica, que a menudo acompaña a la onicomicosis. El uso concomitante de terapia tópica con los nuevos agentes antimicóticos orales puede dar lugar a una curación más rápida, una posibilidad que será evaluada en ensayos clínicos.

Aunque la cirugía de uñas es útil en algunos casos de onicomicosis, es un proceso doloroso y desfigurante y debe limitarse a una o sólo unas pocas uñas, si se utilizan en absoluto. Paroniquia asociado con el dolor, está contraindicado el uso de antifúngicos sistémicos, y la presencia de agentes patógenos resistentes a los medicamentos son condiciones que podrían favorecer el uso de la cirugía. Tales casos pueden requerir una combinación de cirugía, sistémica y métodos tópicos.

Prevención de la recaída después del tratamiento

Además de las terapias farmacológicas específicas, algunos pacientes pueden beneficiarse de diversas medidas de higiene que pueden prevenir la recaída. Los pacientes deben usar sandalias de tiras en las duchas públicas y zapatillas en habitaciones de hotel y deben descansar los zapatos periódicamente para limitar la exposición a los hongos infecciosos. Desafortunadamente, algunas personas parecen tener una predisposición genética a infecciones por hongos, y estas personas pueden experimentar recaídas a pesar de la atención cuidadosa y terapia efectiva (67). Por último, todos los pacientes deben ser instados a cumplir con el protocolo de tratamiento; mal cumplimiento sigue siendo un problema, especialmente con cursos de tratamiento largos.

La selección de una terapia apropiada

Dos categorías generales de preocupación son importantes en el contexto de la selección de la terapia apropiada: orientada a la enfermedad y factores orientadas al paciente. La selección de un agente depende, ante todo, en la identificación precisa del organismo infectante. Sin embargo, de considerable importancia, también, son factores relacionados con el paciente que pueden influir en la toma de decisiones.

Manejo clínico de los pacientes tratados

Aunque baja, existe la posibilidad de lesión hepática durante el tratamiento con los nuevos agentes antifúngicos, y debe permanecer una consideración. pruebas de función hepática al inicio y periódicamente durante el tratamiento se deben realizar en los pacientes que reciben tratamiento continuo con terbinafina, fluconazol o itraconazol. También se recomienda a los pacientes que recibieron terbinafina para someterse a la línea de base y los recuentos sanguíneos completos periódicos también. La terapia de pulsos con itraconazol no requiere monitoreo de laboratorio. Las recomendaciones para el tratamiento intermitente con fluconazol son desconocidos. En todos los casos, los pacientes deben ser educados para que puedan reconocer y reportar signos de reacciones adversas relacionadas con las drogas, incluyendo ictericia, dolor abdominal superior, malestar general, orina oscura, heces pálidas, fatiga, náuseas y vómitos.

Educar a los pacientes sobre su papel en el tratamiento

La importancia de inculcar expectativas realistas en pacientes con onicomicosis casi no se puede exagerar. Los pacientes deben ser informados de que, al igual que la onicomicosis desarrolló gradualmente durante varios meses o años, la cura no es probable que se alcance durante la noche. De hecho, en particular para las infecciones de uñas de los pies, el tratamiento puede requerir varios meses. El aspecto positivo de los tratamientos modernos es que la cura es probable y los efectos secundarios son raros. Los pacientes inmunocomprometidos se enfrentan a una situación especialmente difícil con respecto al cumplimiento, ya que cura puede tardar más tiempo en sus casos.

personal de apoyo médico también puede desempeñar un papel en la educación y el apoyo al paciente. Debe hacerse todo lo posible para identificarse con la frustración que los pacientes pueden sentir durante los regímenes de tratamiento prolongados y para reforzar el cumplimiento del paciente con el plan establecido. Los pacientes tratados con regímenes de impulsos pueden beneficiarse de un calendario que defina claramente las drogas en los días y semanas, fechas para las pruebas de laboratorio, y el seguimiento de las visitas al consultorio.

CONCLUSIÓN

Tal vez la tarea más importante del clínico es el diagnóstico preciso del agente causal. microscopía y cultivo directo son necesarias para asegurar esto. La selección de un fármaco antifúngico cuya óptima espectro de actividad abarca el microorganismo infectante puede darse únicamente mediante el diagnóstico preciso.

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