anemia severa aguda

anemia severa aguda

Contenido

Fondo

Naturaleza del problema

enfermedad de células falciformes (SCD) resulta de la sustitución de un residuo de valina por ácido glutámico en la posición 6 en la subunidad beta de la hemoglobina (Ingram, 1956). Con unas pocas excepciones, las personas con sólo un gen para la hemoglobina S (Hb S) son fenotípicamente normales (rasgo falciforme). Las personas que heredan dos genes Hb S de sus padres tienen la enfermedad de células falciformes. Desoxigenada Hb S tiende a polimerizar de forma no covalente en hebras largas que deforman el eritrocito, dando la característica "de células falciformes" morfología (Eaton y Hofrichter, 1990). Hb S con oxígeno unido (por ejemplo, en la circulación arterial) no se polimeriza.

enfermedad de células falciformes es extremadamente variada en sus manifestaciones (Ballas, 1991) (carneros castrados, 1982). Esto incluye tanto a los sistemas de órganos que se ven afectados, así como la gravedad de la afección. Un estudio de la historia natural de la enfermedad de células falciformes indicó que aproximadamente el 5% de los pacientes representan casi un tercio de los ingresos hospitalarios (Platt et al., 1991). Un número significativo de pacientes con la enfermedad tiene pocos ingresos y vivir una vida productiva y relativamente sanos. El promedio de vida de las personas con enfermedad de células falciformes es más corto de lo normal, sin embargo, lo que refleja una mayor mortalidad debido a las complicaciones de la enfermedad.

Moduladores de la SCD Gravedad

La hemoglobina fetal

Los pacientes con enfermedad de células falciformes que también tienen persistencia hereditaria de hemoglobina fetal (PHHF) a menudo tienen pocos o ningún síntoma (Stamatoyannopoulos et al., 1975). En estos individuos, Hb F generalmente comprende más de 20% de la hemoglobina en los eritrocitos. Los pacientes pueden ser parcialmente protegidos de los estragos de la enfermedad de células falciformes con niveles aún más bajos de Hb F. Desafortunadamente, pocos pacientes con SCD tienen niveles de Hb F es superior al 10 o 11% en ausencia de PHHF.

Fetal Hb altera la polimerización de desoxi-Hb-S (Goldberg et al. 1977). Desde polimerización de desoxi-Hb-S es el evento de la señal en la patogénesis de la SCD, fetal Hb previene eficazmente la manifestación de la enfermedad. La distribución de Hb F entre los glóbulos rojos también es importante. En persistencia hereditaria de hemoglobina fetal (HPFH), Hb F existe en altos niveles en todas las células rojas. Todas las células rojas están igualmente protegidos a causa de bloqueos. En ausencia de HPFH, los pacientes con altos niveles de Hb F tienen una distribución heterogénea de la hemoglobina fetal entre las células. Un ejemplo más simplificado es un paciente en el que la mitad de las células tienen un 30% de Hb F y la mitad tiene 0%. El paciente tendría 15% de Hb F global. Sin embargo, la mitad de las células se hoz y ocluir el flujo a través de la microcirculación. Estas células deformadas puedan bloquear la circulación de las células Hb F altas con forma normal. El paciente podría experimentar todas las manifestaciones de la enfermedad de células falciformes.

Alfa-talasemia

Precursores de Illinois

El advenimiento de las terapias que pueden aliviar significativamente el curso clínico de la enfermedad de células falciformes se abre la posibilidad de una intervención temprana. Si los médicos podrían predecir qué niños serán víctimas de las crisis de dolor recurrente grave o episodios de síndrome torácico agudo, podrían intervenir antes de los episodios clínicos evitando así la morbilidad asociada y la posible mortalidad. Esto es particularmente relevante para los tratamientos como el trasplante de médula ósea que puede curar la enfermedad de células falciformes sino también conllevan el riesgo de una significativa morbilidad e incluso mortalidad.

Tabla 1. Factores que correlaciona con una evolución clínica grave en la enfermedad de células falciformes

  • Un episodio de dactilitis antes de un año de edad.
  • Un nivel de hemoglobina de menos de 7 g / dl antes de los 2 años.
  • leucocitosis persistente en ausencia de infección

La relación de riesgo de accidente cerebrovascular a velocidad de la sangre en las arterias intracraneales se discute a continuación.

Origen de la Hoz Mutación

haplotipos beta-globina

La mutación de Hb S surgió de forma independiente por quinta vez, en el sudoeste de Asia (Miller et al., 1987). La zona de Oriente Medio, cerca de la cabeza del Golfo Pérsico es muy pantanosa. En el pasado la zona era pantanosa y albergaba la malaria. La malaria sigue siendo endémica en la mayor parte del subcontinente indio. El hecho de que la mutación de Hb S aparentemente surgió como respuesta a la malaria en el sudoeste de Asia apoya la "explicación de la malaria" de la prevalencia del gen. La identidad de la hemoglobina S haplotipo en la India y la región del Golfo Pérsico sugiere que surgió en una zona y se trasladó a la otra con el comercio o la migración (Ramasamy et al., 1994) (Kar et al., 1986). Aunque no podemos estar seguros del origen del haplotipo asiático del gen de células falciformes, la alta prevalencia del gen en los pueblos tribales de la India sugieren que el subcontinente fue el lugar de origen. Esta variedad asiática de la Hb S puede producir en promedio menos complicaciones que sus homólogos africanos (Perrine et al. 1978).

La hoz de genes y la Malaria

La hipótesis sostiene que la malaria durante la prehistoria, en promedio, las personas sin el gen falciforme murieron de malaria en una frecuencia alta. Por otro lado, las personas con dos genes de la hemoglobina falciforme murieron de la enfermedad de células falciformes. Por el contrario, los heterocigotos (rasgo falciforme) eran más resistentes a la malaria que los normales y sin embargo sufrieron ninguno de los efectos nocivos de la anemia de células falciformes. Esta selección de heterocigotos se denomina "polimorfismo equilibrado". El apoyo a este concepto proviene de estudios epidemiológicos en regiones endémicas de malaria de África. La frecuencia de rasgo de células falciformes es menor en las personas que vienen para el tratamiento de las clínicas de la malaria que se observa en la población general (Wilcox et al., 1983). La suposición razonable es que en relación formulario de protección contra la malaria está en el trabajo en esta situación.

Gestión de los problemas agudos

Dolor

El modo de aparición de las crisis de dolor de hoz celular varía del mismo modo. Los pacientes pueden desarrollar dolor agonizante severa en tan poco como 15 minutos. En otros casos, el dolor se intensifica gradualmente hora más o incluso días. Los pacientes a controlar la mayoría de los episodios de dolor en casa. analgésicos orales, junto con reposo y líquidos a menudo permite a una persona "maneja afuera" el episodio de dolor. Algunos pacientes informan de que los baños calientes o compresas calientes aplicadas a dolor en las articulaciones aminora la gravedad del dolor.

Los sitios afectados en las crisis de dolor agudo varían para cada paciente. El dolor ocurre comúnmente en las extremidades, el tórax, el abdomen y la espalda (Ballas y Delengowski, 1993). El dolor tiende a reaparecer en el mismo lugar para una persona en particular. Para cada persona, la calidad de la crisis de dolor suele ser similar a partir de una crisis a otra. Durante la evaluación, el proveedor debe preguntar al paciente en cuanto a si se siente el dolor "típico" dolor de células falciformes. La mayoría de los pacientes pueden distinguir el dolor de espalda debido a la pielonefritis o dolor abdominal debido a la colecistitis, por ejemplo, de su dolor típico de células falciformes. Si la calidad del dolor no es típico de la enfermedad de células falciformes, otras causas deben ser investigadas antes de atribuir a la oclusión vascular.

opiáceos

Los pacientes a menudo se sienten que un analgésico, como hidromorfona por ejemplo, controla el dolor de manera más eficaz que otros. Por lo tanto, ellos deben ser interrogados sobre el tipo de medicamento que ha funcionado mejor en el pasado. Además, algunos pacientes pueden experimentar reacciones con un analgésico (por ejemplo, picazón con meperidina), pero no con otros (Pegelow, 1992).

Los pacientes pueden sentirse mareado como se controla su dolor. A menudo, esto refleja la fatiga que viene con una o más noches en vela con dolor en el hogar. Los analgésicos no se debe interrumpir automáticamente para somnolencia, siempre y cuando el paciente se despierta fácilmente. Un error común es que si una persona está durmiendo, los analgésicos son el control del dolor. Los pacientes suelen dormir a pesar del dolor severo. La cantidad de analgesia se puede reducir lentamente a medida que los síntomas del paciente mejoran. Mientras que el estrechamiento de analgésicos por vía intravenosa puede requerir sólo dos o tres días, el control de una crisis por completo soplado requiere a menudo de 10 a 14 días. Con menos frecuencia, episodios de dolor falciformes vaso-oclusiva requieren varias semanas de controlar.

Finalmente, el paciente debe ser cambiado a los analgésicos opioides orales, que pueden ser necesarios para una semana o más después de la descarga (Friedman et al., 1986). Los analgésicos parenterales se deben disminuir después de iniciar la medicación oral. terminación abrupta de analgésicos parenterales cuando los medicamentos orales se inician puede provocar un rebote en el dolor crisis de células falciformes. La mayoría de los pacientes con enfermedad de células falciformes gestionar sus analgésicos de forma responsable. Si es posible, deben tener un suministro de analgésicos en casa para controlar los episodios menos graves de dolor. Además de la analgesia, los pacientes con crisis de dolor también deben recibir suplementos de oxígeno y líquidos intravenosos. Una vez que el dolor está bajo control, hidratación oral puede reemplazar los líquidos por vía intravenosa.

La analgesia epidural se ha utilizado para el control del dolor en algunos pacientes con enfermedad de células falciformes (Tobias, 1993) (Yaster et al. 1994). Este enfoque es más eficaz cuando la mayor incomodidad es inferior al nivel del pecho. Aunque algunos pacientes reciben un buen alivio con la analgesia epidural solo, otros siguen requiriendo analgésicos sistémicos, aunque a dosis más bajas. Algunos pacientes tienen una aversión psicológica a tener agujas introducidas en la espalda y se resisten a la analgesia epidural, a pesar de su superior, el alivio del dolor en relación con analgésicos sistémicos.

No esteroides anti-inflamatorios no esteroideos (AINE)

Transfusión

transfusión simple no es una intervención efectiva para el tratamiento de los episodios de dolor agudo en los pacientes con enfermedad de células falciformes. exanguinotransfusión se ha utilizado en los intentos para aliviar ataques de dolor severo, intratable con un mejor efecto, en general (Davies y Brozovic, 1989). Además, la terapia de transfusión crónica se ha utilizado para disminuir la frecuencia del dolor en pacientes con recurrentes debilitante crisis dolorosas (Keidan et al. 1987). Aunque a veces eficaz, este enfoque como una serie de problemas, como se detalla a continuación.

Los corticosteroides

Un reciente informe describe el uso de corticosteroides en una cohorte de niños con graves crisis de dolor de células falciformes (Griffin et al., 1994). Los pacientes recibieron dosis altas de esteroides intravenosos en cada uno de los dos primeros días de sus crisis falciformes dolorosos. El grupo de tratamiento requiere analgésicos narcóticos para aproximadamente la mitad el tiempo que los pacientes de control. La tasa de recidiva del dolor fue significativamente mayor en los pacientes que recibieron el tratamiento con esteroides. Esta observación intrigante espera de confirmación, sobre todo en adultos con enfermedad de células falciformes.

El síndrome torácico agudo

La saturación de oxígeno en sangre arterial cae comúnmente con ACS en un grado mayor que se produce con un simple neumonía de la misma magnitud. Los pacientes con el síndrome torácico agudo a menudo tienen infiltrados pulmonares progresivos a pesar del tratamiento con antibióticos (Koren et al. 1990). La infección puede desencadenar una ola de isquemia local que produce la forma de hoz focal, desoxigenación y formación de células falciformes adicional.

Los vasos de la microcirculación en el pulmón tienden a contraerse con la hipoxia en lugar de dilatarse, como ocurre con los buques en otras partes del cuerpo. Regiones de la constricción vascular podrían empeorar la oclusión de la microcirculación. No se controla, ACS puede producir colapso cardiovascular y muerte. ACS es más frecuente en niños que en adultos (Espolvorear et al., 1986) (Gill et al., 1995). Las personas que sobreviven a un episodio de SCA son más propensos que la población general de células falciformes tener futuros ataques. Los pacientes que sufren episodios recurrentes de ACS son propensos a desarrollar insuficiencia pulmonar crónica.

Dada la anemia de la línea de base en la ECF, un compromiso pulmonar es una complicación grave. El paso más importante en el tratamiento de ACS es reconocer el trastorno. infecciones bacterianas potenciales deben ser tratadas con antibióticos apropiados. Cuando los síntomas progresan, en particular con un empeoramiento de la radiografía de tórax, ACS debe ser considerado. A veces, el patrón pulmonar imita la insuficiencia cardíaca congestiva. Sin embargo, la insuficiencia cardíaca congestiva es poco común en los pacientes con ECF que se encuentran en el rango de edad de 15 a 30 años, por lo que el diagnóstico presuntivo de ACS más probable. Una disminución implacable en la oxigenación arterial es a menudo un precursor de ACS, y exige una acción rápida.

exanguinotransfusión es el tratamiento de elección para ACS (Lanzkowsky et al., 1978) (Emre et al., 1995). El procedimiento implica el intercambio del volumen de sangre total y se realiza de manera más eficiente utilizando una máquina de aféresis. Cuando una máquina de aféresis no está disponible, la transfusión secuencial / flebotomía se puede realizar. La electroforesis de hemoglobina debe ser enviada antes de la transfusión de intercambio. Un segundo debe ser enviada después del procedimiento. El objeto es asegurar que el intercambio ha reducido el porcentaje de células de Hb S a menos del 30%. Los pacientes a menudo mejoran sustancialmente las pocas horas de un intercambio. El aumento de la oxigenación arterial y la disminución de la disnea generalmente augurar recuperación. La radiografía de tórax por lo general va a la zaga el estado clínico. Dado que una neumonía bacteriana rara vez puede excluirse en estos pacientes, la mayoría recibe antibióticos de amplio espectro concomitantes.

Un problema potencial grave con exanguinotransfusión se retrasa reacción a la transfusión (Diamond et al., 1980). La mayoría de los pacientes con ECF son de ascendencia africana. La mayor parte de la sangre disponible para transfusión proviene de personas de ascendencia europea. Un número de antígenos de glóbulos rojos de menor importancia se expresan a diferentes frecuencias en estos dos grupos. Repetidas transfusiones de cualquier afroamericano puede, por lo tanto, inducir anticuerpos dirigidos contra estos antígenos menores.

Los registros de transfusión de cualquier candidato exanguinotransfusión deben ser registradas cuidadosamente para cualquier historia de anticuerpos frente a los antígenos de células rojas de menor importancia. detección de anticuerpos se debe repetir tres a cuatro semanas después de la transfusión de intercambio de buscar nuevos aloanticuerpos contra antígenos menores.

Infección

Los pacientes con enfermedad de células falciformes son susceptibles a la infección abrumadora (Olopoenia et al., 1990) (Overturf et al., 1977) (Landesman et al., 1982). El factor más significativo es autoinfarction esplénica durante la infancia (Fernbach y Burdine Jr, 1970). asplenia funcional deja a los pacientes vulnerables a infecciones por microorganismos encapsulados, como steotococos neumonia y Hemophilus influenzae. Además, algunos estudios sugieren que los neutrófilos no funcionan correctamente en pacientes con enfermedad de células falciformes (Humbert et al., 1990). Como la mutación en la anemia falciforme podría dar lugar a un defecto en la función de los neutrófilos no está claro.

Los pacientes con ECF y fiebre de origen desconocido deben cultivarse a fondo. Si la condición clínica sugiere la septicemia, la mejor acción es comenzar a antibióticos de amplio espectro después del cultivo completo. Los signos de infección sistémica incluyen fiebre, escalofríos, letargo, malestar, e hipotensión. Los pacientes con septicemia puede expirará en sólo unas pocas horas . Por lo tanto, la observación no es una buena opción cuando se sospecha de sepsis.

Aguda de médula ósea Necrosis

Los pacientes con necrosis de la médula ósea a menudo sufren dolor terriblemente grave. Algunos pacientes requieren medidas drásticas, como la anestesia epidural para control del dolor wrenchingly intensa. Los pacientes a menudo describen una necrosis aguda de la médula ósea como la producción de "el peor dolor que he experimentado." La necrosis se produce con frecuencia en la médula de las costillas, fémur o la tibia.

Carrera

Los pacientes en el grupo de transfusión recibieron transfusiones simples o de cambio cada 3-a 4 semanas en un esfuerzo por mantener el nivel de la hemoglobina S por debajo del 30%. Después de un año, 10 de los niños del grupo de atención estándar habían sufrido un infarto cerebral, en comparación con un niño en el grupo de transfusión. Esta diferencia representa una disminución relativa del 90% en la tasa de ictus en los pacientes transfundidos. Estos resultados fueron tan convincentes de que la Junta de Control de Seguridad de Datos y del estudio, compuesto por expertos independientes, fuera en el campo de la hematología pediátrica, neurología, radiología, estadísticas, y la ética recomienda que el ensayo se terminó antes de tiempo para que los niños que habían estado recibiendo cuidados de apoyo si se podría ofrecer un tratamiento eficaz para prevenir el accidente cerebrovascular por primera vez. El 2 de septiembre de 1997, el estudio se detuvo, y los investigadores en los 14 centros participantes fueron notificados de los resultados y la eficacia de la terapia de transfusión.

El estudio STOP confirmó que TCD puede identificar a los niños con anemia de células falciformes en alto riesgo de accidente cerebrovascular por primera vez. Dado que el mayor riesgo de accidente cerebrovascular se produce en la primera infancia, el NHLBI recomienda que los niños de 2-16 años de edad reciben el cribado TCD. La exploración debe llevarse a cabo en un sitio donde los médicos han sido entrenados para proporcionar TCD de una calidad comparable y de contenido de información a los utilizados en el estudio STOP. Los médicos también deben ser capaces de leer de una manera consistente con lo que se hizo en STOP. Para aplicar la información predictiva y terapéutica desarrollada en el estudio STOP, se necesitan dos TCD anormales STOP-comparables para identificar pacientes con alto riesgo de accidente cerebrovascular (velocidad mayor de 200 cm / seg en dos ocasiones distintas).

Durante el seguimiento, algunos niños en la gran población de selección, que inicialmente tenían lecturas normales o ambiguas TCD TCD desarrollaron lecturas francamente anormales. Estos datos sugieren que los niños con TCD normales deben ser re-examinados en un intervalo que depende de su edad y el resultado antes de TCD. Aunque el momento óptimo no se conoce, re-screening aproximadamente cada 6 meses, es un objetivo razonable.

Crisis de secuestro esplénico

colapso circulatorio y la muerte pueden ocurrir en menos de treinta minutos. autoinfarction esplénica hace crisis de secuestro esplénico poco común en adultos con enfermedad de células falciformes homocigóticos Hb S. La condición puede ocurrir en adultos con anemia falciforme enfermedad de la hemoglobina C (SC) desde autoinfarction no se produce en estos síndromes (Roshkow y Sanders, 1990) (Solanki et al., 1986) o beta-talasemia. El síntoma más prominente se deja dolor en el cuadrante superior. Los volúmenes sanguíneos más grandes de los adultos hacen hipotensión y el colapso circulatorio mucho menos comunes que en los niños.

El tratamiento de las crisis de secuestro esplénico incluye líquidos intravenosos y la transfusión como sea necesario para mantener el volumen intravascular. Un niño que sufre un episodio de crisis de secuestro esplénico está en mayor riesgo de un segundo ataque (Kinney et al., 1990). Los especialistas debaten sobre si los niños que sobreviven a un episodio de crisis de secuestro esplénico deben ser sometidos a esplenectomía profiláctica después de su recuperación (Szwed et al., 1980). Se sabe menos acerca de la condición en adultos. Dada la menor morbilidad y mortalidad en adultos, esplenectomía rara vez es una consideración.

Crisis aplásica

crisis aplásica es una complicación potencialmente mortal de la enfermedad de células falciformes que se desarrolla cuando la producción de eritrocitos cae temporalmente. La infección por parvovirus B-19 es causa frecuente de crisis aplásica (Saarinen et al., 1986). Este adeno-asociados causas de virus "Quinta enfermedad", Un trastorno de la infancia normalmente benigna asociada con fiebre, malestar general y una erupción cutánea leve. El virus tiene un trofismo de células progenitoras eritroides, y deteriora la división celular durante unos días durante la infección. experiencia de las personas normales, a lo sumo, una ligera disminución en el hematocrito ya que la vida media de los eritrocitos en la circulación es de 40 a 60 días. La situación es diferente en pacientes con anemias hemolíticas, que mantienen hematocritos razonables sólo a través de la producción prodigiosa de nuevos glóbulos rojos. Una paralización en la producción eritroide por unos días en estos pacientes puede conducir a la disminución potencialmente mortales en el hematocrito (Mallouh y Qudah, 1993). A menudo, pero no siempre, las crisis aplástica coinciden con una dolorosa crisis. El recuento de reticulocitos se debe comprobar al acceso a la sala de emergencias o al hospital de los pacientes con ECF. El tratamiento de la crisis aplásica es puramente accesoria, con transfusiones para mantener un hematocrito aceptable hasta que se restablezca la actividad ósea.

Secuestro de crisis hepática

El priapismo

Priapismo es común. Aquí, el joven (por lo general) se desarrolla erecciones que duran una o dos horas, en un principio, que se resuelven espontáneamente. La condición luego progresa a un punto donde las erecciones son bastante prolongado y doloroso. El priapismo que dura más de tres o cuatro horas es una emergencia médica, ya que puede producir impotencia (Mykulak y Glassberg, 1990) (Emond et al., 1980).

Gestión de los problemas crónicos

Dolor

Fármacos anti-inflamatorios no esteroideos

analgésicos opioides

La mayoría de los pacientes que requieren grandes dosis o frecuencia de opioides para controlar el dolor no están buscando drogas con fines recreativos. A menudo, estos pacientes se vuelven tolerantes a los opiáceos. En consecuencia, la cantidad de medicamento necesario para controlar el dolor severo es superior al de un individuo con un doloroso episodio grave, pero autolimitada, tales como ligamentos de la rodilla desgarrados. Mayoría de los pacientes con precisión la cantidad de analgésicos necesarios para controlar su dolor (Gil et al. 1994). En algunos casos, los analgésicos de acción prolongada con opiáceos puede mitigar la severidad del dolor, permitiendo que los pacientes utilizan menos de los agentes de acción más corta. Desafortunadamente, no existe una medida objetiva del dolor. El tratamiento adecuado del dolor, independientemente de la causa requiere un diálogo en curso entre el médico y el paciente (Armstrong et al., 1992).

Siempre que sea posible, los pacientes deben comenzar a tomar sus analgésicos antes de que el dolor se vuelve extremadamente grave. El mantenimiento de dolor en un nivel tolerable es más fácil que reduciéndolo de un alto nivel de intensidad. Un episodio típico de dolor falciformes severa puede requerir un paciente para consumir 4 a 8 mg de hidromorfona oral cada tres horas para lograr el alivio. Muchos "grave" crisis de células falciformes se pueden tratar en casa con analgésicos, líquidos y reposo. Si el dolor progresa a pesar del uso de cantidades razonables de la medicación, el paciente debe buscar atención médica de emergencia.

Uno de los obstáculos para el control del dolor crónico es la corta duración de la acción común a muchos analgésicos, tales como hidromorfona y meperidina. Un número de formulaciones de acción más prolongada están disponibles. Uno de los fármacos más eficaces para el control del dolor crónico de células falciformes es la metadona. Aunque es más conocido por su uso en programas de desintoxicación de narcóticos, la metadona es un analgésico muy eficaz cuando se administra tres veces por día. La metadona para el control de la adicción a los narcóticos se puede dispensar sólo en centros de desintoxicación certificados. La metadona para el control del dolor puede darse en otras instalaciones de acuerdo con las directrices para el uso de cualquier opioide.

el comportamiento de búsqueda de drogas

La adicción es una preocupación para los proveedores de médicos y pacientes por igual cuando el dolor crónico requiere el uso a largo plazo de los opiáceos para el control. La magnitud del problema es menor que comúnmente se concibe, sin embargo. Las personas que desarrollan un comportamiento de adicción o de búsqueda de drogas son vistos con frecuencia en las salas de emergencia y, como pacientes hospitalizados. Esta sobrerrepresentación de un pequeño número de pacientes en el sistema de salud lleva a muchos proveedores a la conclusión de que el comportamiento de búsqueda de drogas es un problema para la mayoría de los pacientes con enfermedad de células falciformes. Opiáceos utilizados para el control del dolor, incluso cuando se administra en dosis relativamente altas, por lo general no llevar a la adicción. Al igual que con cualquier otro grupo de personas, algunos pacientes con anemia de células falciformes tienen una propensión a desarrollar trastornos adictivos. los "un acceso más fácil" que estos pacientes tienen a los narcóticos pone de manifiesto un problema que podría haber desarrollado en cualquier caso.

Los pacientes con el comportamiento de búsqueda de drogas o trastornos de la personalidad extrema sociópatas menudo adquieren medicamentos de otros hospitales o centros médicos. A veces esto se hace bajo la cobertura de un alias. profesionales de la salud tienen una capacidad limitada para controlar dicha actividad limitada. El proveedor debe estar seguro de que el patrón de consumo de drogas a su entidad es razonable, pero no puede vigilar toda la región.

Grupos de apoyo / apoyo psiquiátrico

Las dinámicas psicosociales de la enfermedad de células falciformes son complejas. Al igual que con cualquier otra crónica, debilitante y, a menudo, la enfermedad, los pacientes se enfrentan a una gran cantidad de problemas sociales que influyen en gran medida su condición clínica (Whitten y Fischhoff, 1974). La soledad, el aislamiento, la auto-resentimiento, la pérdida de la autoestima, la ira y simple son comunes en pacientes con enfermedad de células falciformes. Estos factores pueden influir profundamente en la capacidad del paciente para hacer frente a dolor. grupos de apoyo a pacientes y orientación psicológica a menudo son muy útiles. Los resultados positivos en estudios en los que los niños se les enseña habilidades de afrontamiento psicológicas para el dolor, refuerzan la importancia de este componente de la atención al paciente (Gil et al., 1991).

Anemia

La suplementación de vitamina

Transfusión esporádica

La terapia de transfusión crónica

Un obstáculo importante para el uso de la deferoxamina es el incumplimiento. Este es un problema particular para los jóvenes, y ocurre en otros trastornos que requieren terapia de quelación para la sobrecarga de hierro transfusional, incluyendo beta-talasemia y anemia sideroblástica congénita. La investigación de otros quelantes, incluyendo algunos fármacos activos por vía oral, está en curso. La aprobación es inminente por ningún agente, sin embargo.

aloinmunización

Aloinmunización contra antígenos de las células rojas de menor importancia es un problema importante para los pacientes con enfermedad de células falciformes que reciben transfusiones frecuentes (Rosse et al., 1990). La representación de los antígenos menores, como Kell, Duffy, Kidd y, difiere entre los afroamericanos y los europeo-americanos (Issitt, 1994). Para los pacientes que reciben transfusiones de sólo unos pocos, el problema no es grave. Con transfusiones repetidas, sin embargo, se desarrollan anticuerpos contra estos determinantes menores que complican aún más a escribir y que ponen en peligro la transfusión.

El uso rutinario de sangre de donantes negras para los pacientes negros con enfermedad de células falciformes no se justifica. La probabilidad de encontrar unidades coincidentes para los pacientes con enfermedad de células falciformes es mayor cuando los negros están en el grupo de donantes. La igualación es necesario, no obstante, ya que la variación de antígenos en la raza negra, al igual que todos los demás seres humanos, es grande. Un grupo de donantes ampliada mejora sustancialmente la probabilidad de un encuentro con la prueba de antígenos.

La edad y la gravedad de la anemia

Profilaxis de Infecciones

Los antibióticos

Un segundo estudio que analiza el papel de la penicilina profiláctica en niños mayores se ha completado recientemente. No hay diferencia en la incidencia de infecciones graves fue encontrado en esta cohorte de niños entre las edades de 5 y 12 años (Falletta, et al. 1995). La implicación es que la penicilina juega un papel profiláctico importante sólo en los niños pequeños. Una advertencia a la interpretación de este estudio es que la incidencia de la infección neumocócica fue sorprendentemente baja en ambos grupos. Esto podría haber sido una casualidad clínica. Como tal, una verdadera diferencia en la tasa de infección entre los dos grupos, posiblemente, podría haber pasado por alto.

El papel de la penicilina profiláctica en adultos con enfermedad de células falciformes no está claro. Adultos desarrollan sepsis abrumadora, pero a una frecuencia mucho más baja que lo hacen los niños. Ningún estudio controlado para determinar si los antibióticos profilácticos son útiles en adultos se ha hecho. El ensayo recientemente terminado en niños mayores sugieren que los antibióticos profilácticos pueden no beneficiar a los adultos. Sin embargo, muchos médicos todavía prescriben antibióticos profilácticos para adultos.

Inmunización

La inmunización con la vacuna neumocócica es práctica corriente, tanto en adultos y niños con anemia de células falciformes. Varios estudios sugieren que la inmunización proporciona cierta protección, aunque incompleta, contra la infección neumocócica (Ammann et al. 1977) (Ammann, 1982) (Schwartz, 1982). La vacuna parece ser eficaz incluso en los adultos donde la función esplénica se ha perdido (Wong et al. 1992). La vacuna 23-valente más recientemente disponibles proporciona una cobertura más amplia que las versiones anteriores. Aunque los pacientes la duración de la protección es desconocida, la mayoría de los especialistas vuelven a inocular una vez cada 5 a 7 años. Una voz en contra de destacar proviene de una revisión amplia base de eficacia de la vacuna neumocócica que ponen en duda el papel de la vacuna en pacientes con la enfermedad de células falciformes (Butler, et al., 1993).

Más recientemente, una vacuna contra Hemophilus influenzae ha entrado en el ámbito clínico (Rubin et al., 1989). La eficacia de esta vacuna en la enfermedad de células falciformes es desconocido. Dada la gravedad de las H. influenzae infecciones en estos pacientes, muchos especialistas, en particular los pediatras, ahora rutinariamente vacunan a sus pacientes contra este organismo.

Recientemente, se ha desarrollado una vacuna eficaz contra la hepatitis B. Dado que los pacientes con enfermedad de células falciformes son propensos a requerir una o más transfusiones en su vida, la inmunización contra la hepatitis B es una precaución razonable (Mok et al., 1989).

La necrosis ósea avascular

La necrosis avascular del hueso es un problema común en los pacientes con enfermedad de células falciformes. Este proceso es claramente diferente de la necrosis aguda de la médula ósea se discutió anteriormente. Las áreas más frecuentemente afectadas son el hueso cortical del acetábulo, la cabeza del fémur, y la cabeza del húmero (Hernigou et al., 1993). La etiología de la necrosis avascular del hueso es desconocido. Una hipótesis postula hiperplasia ósea en la cabeza femoral con el hacinamiento tejido y secundaria la reducción del flujo de sangre al hueso como el factor de incitación. necrosis avascular también se produce en pacientes con condiciones compuestas heterocigotos tales como la enfermedad SC Hb, así como en pacientes con enfermedad SS homocigotos.

Se necesita más investigación para identificar a los pacientes en riesgo temprano en el curso del proceso degenerativo de modo que las medidas preventivas se pueden instituir. Una adición prometedora para el arsenal diagnóstico es la resonancia magnética. Esta técnica puede detectar evidencia muy temprana de daños en el hueso, y tiene la esperanza de un mejor manejo de esta complicación muy debilitantes de la enfermedad de células falciformes.

Osteomielitis

La osteomielitis a menudo se produce en el lugar de los segmentos de hueso necrótico. Casi tres cuartas partes de los casos de osteomielitis en pacientes con enfermedad de células falciformes son debidas a especies de Salmonella (Anand y Glatt, 1994). El dolor local y fiebre son los indicadores más comunes de la osteomielitis crónica (Epps Jr. et al., 1991). En las primeras etapas de la enfermedad, roentenograms hueso e incluso hueso escanea con frecuencia son poco revelador. Las gammagrafías con galio pueden proporcionar una evidencia temprana de la enfermedad. Recientemente, MRI se ha añadido al arsenal de diagnóstico, y que parece ser una técnica prometedora (Bonnerot et al. 1994). El diagnóstico definitivo requiere a menudo biopsia de médula. Este procedimiento a veces no es una opción, debido a la localización de la infección, sin embargo. Una vez hecho el diagnóstico, se necesitan cuatro a seis semanas de tratamiento con antibióticos por vía intravenosa.

Si un organismo causante no se identifica, antibióticos de amplio espectro que tienen una buena penetración en el tejido debe ser utilizado. La evidencia de la eficacia, en estos casos, es una mejora en el patrón de la fiebre y el dolor. La llegada de los servicios de infusión en el hogar obvia la necesidad de hospitalizaciones prolongadas en muchos casos.

Las úlceras de la piel

Disfuncion renal

El riesgo de disfunción renal o insuficiencia es sustancial en los pacientes con enfermedad de células falciformes (Flanagan et al., 1993). La alta osmolaridad en la médula renal aumenta la propensión a la formación de células falciformes celular. Como resultado, la isquemia medular y necrosis papilar son problemas comunes (Powars et al. 1991).

A veces, las papilas necróticas mude en el sistema colector, obstrucción del tracto de salida. No intervención específica se ha ideado que es particularmente eficaz en estos pacientes. Cuando el BUN y creatinina empiezan a subir, lo que limita el consumo de proteínas es razonable, tal como se recomienda para otros pacientes con disfunción renal. Un informe sugiere que inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina también pueden retardar la progresión de la nefropatía en la enfermedad de células falciformes (Falk et al., 1992). Se necesita más investigación de esta pista prometedora.

Los pacientes con enfermedad de células falciformes por lo general tienen bajo creatinina sérica y los niveles de BUN. Esto es probablemente debido a la alta tasa de filtración glomerular junto con una alta tasa de secreción de creatinina en el túbulo distal. Los valores de BUN y creatinina 7 de valores de 0,5 son típicos de los que se observan en los pacientes con enfermedad de células falciformes. Una evaluación formal de la tasa de filtración glomerular debe considerarse en pacientes en los que la creatinina sérica aumenta por encima del nivel de aproximadamente 1,0..

Potencialmente fármacos nefrotóxicos deben utilizarse con extrema precaución en pacientes con enfermedad de células falciformes. Los antibióticos tales como gentamicina deben evitarse cuando otros agentes están disponibles que son menos tóxicos para el riñón. Como se señaló anteriormente, los fármacos anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) deben usarse con precaución en pacientes con enfermedad de células falciformes. Las cargas pesadas de agentes de contraste radiográficos que antes eran un problema importante para los pacientes con enfermedad de células falciformes. Los agentes más nuevos producen una carga osmótica mucho más bajo, con menos deshidratación de los riñones, como resultado.

Existe una experiencia limitada sobre la eficacia de la diálisis en pacientes con enfermedad de células falciformes (Falk et al., 1983). Los informes de que la hemodiálisis es problemática en pacientes con enfermedad de células falciformes son anecdóticos. Todo lo posible para evitar el deterioro renal debe llevarse a cabo. La hematuria microscópica es un problema común en los pacientes con enfermedad de células falciformes (así como algunos pacientes que tienen el rasgo de células falciformes). La hematuria per se requiere ninguna intervención a menos pérdida de sangre es enorme. Algunos pacientes con enfermedad de células falciformes y la insuficiencia renal han recibido aloinjertos (González-Carrillo et al., 1982).

Personas con el rasgo de células falciformes a veces desarrollan hematuria masiva (Sears, 1978). Curiosamente, el sangrado a menudo proviene de riñón izquierdo. La hidratación y la alcalinización de la orina se utilizan comúnmente intervenciones. Los informes anecdóticos del uso de desmopresina en esta situación son alentadores (Baldree, et al., 1990). ácido amino caproico epsilon (Amicar) se ha utilizado en algunos pacientes con sangrado refractario desde el riñón (Negro, et al. 1976). El sangrado puede continuar durante semanas. suplementos de hierro puede ser necesario en algunos casos como las intervenciones de tratamiento continúan.

retinopatía

La retinopatía es un problema significativo para 10% a 20% de los pacientes con enfermedad de células falciformes (Moriarty et al. 1988). El pico de edad de inicio es en la década de los 20. Por razones desconocidas, la afección se manifiesta con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad de la hemoglobina SC que en aquellos con enfermedad de células falciformes homocigóticos (Clarkson, 1992). La retinopatía se asemeja a la observada en personas con diabetes.

Corazón

La cardiomegalia es común en pacientes con enfermedad de células falciformes. Por lo general, esta condición refleja el estado sostenido de alto rendimiento cardíaco. Mientras que el fracaso de alto rendimiento se produce en algunos pacientes con enfermedad de células falciformes, el corazón es hiperdinámica en la mayoría (Gerry et al., 1978).

congestión pulmonar debido a la sobrecarga de líquidos durante la hidratación de las crisis dolorosas no es un problema común en pacientes jóvenes. La imagen cambia a medida que los pacientes de edad. Una clara minoría de los pacientes desarrollarán problemas de equilibrio de fluido con la entrada de fluido que se produce con la hidratación (Haynes, Jr y Allison, 1986). Para algunos pacientes, el problema es más una de la disfunción de la aurícula izquierda que la actividad ventricular alterada. No obstante, los pacientes que desarrollar una imagen radiográfica torácico sugestivo de "insuficiencia cardíaca congestiva" durante el tratamiento de las crisis dolorosas deben ser examinadas cuidadosamente para descartar otras complicaciones como el síndrome torácico agudo.

El embarazo

Las terapias más nuevas

Terapias de beneficio probado

La hidroxiurea

El 31 de enero de 1995, el Estudio Multicéntrico de hidroxiurea en la anemia de células falciformes (MSH) fue suspendida por el NIH ya que los pacientes en el brazo de hidroxiurea del estudio tuvieron significativamente menos dolorosa que la crisis hizo los controles (Charache et al., 1995). Esto hizo que la hidroxiurea la primera (y única) de drogas demostrado prevenir las crisis de células falciformes. Una segunda observación importante fue que el 50% menos episodios de síndrome torácico agudo se produjo en los pacientes tratados con hidroxiurea. La hidroxiurea no cura la enfermedad de células falciformes, ni es eficaz en todos los pacientes. Un estudio detallado mostró que la hidroxiurea modifica las características de las células rojas en pacientes con enfermedad HbS homocigota para parecerse a los de los pacientes con enfermedad HbSC (Bridges, et al, 1996). La respuesta heterogénea visto en el estudio de MSH es consistente con las personas con enfermedad de células falciformes siendo "convertido" a una fisonomía enfermedad HbSC. Los pacientes deben ser cuidadosamente evaluados y cumplen con ciertos criterios:

  1. Edad – 18 años o más.
  2. Frecuentes dolorosas crisis vaso-oclusivos. "Frecuente" razonablemente puede definirse como tres o más crisis por año que requieren hospitalización.
  3. El uso de modos aceptados de la anticoncepción para evitar la concepción mientras toman el medicamento.

La hidroxiurea no es una terapia razonable para muchos pacientes con enfermedad de células falciformes. Los pacientes que tienen relativamente pocas las crisis de dolor vaso-oclusivas no deben recibir terapia con hidroxiurea. Otras contraindicaciones para la hidroxiurea incluyen:

  1. El embarazo
  2. La alergia a la droga
  3. Trombocitopenia o neutropenia

Aunque la trombocitopenia y / o neutropenia son contraindicaciones relativas, algunos pacientes pueden tolerar la medicación a pesar de estos factores preexistentes con una estrecha vigilancia. Se requieren recuentos de sangre cada dos meses cuando los pacientes se les pone en la hidroxiurea. En algunos pacientes tratados con hidroxiurea, la elevación del hematocrito al alta de 30 o incluso bajos de 40. No existe ninguna evidencia para apoyar la hidroxiurea como profilaxis contra el accidente cerebrovascular, úlceras crónicas de la pierna, priapismo, u otras complicaciones de la enfermedad de células falciformes.

Los datos sobre la hidroxiurea se aplica sólo a los pacientes con enfermedad de células falciformes homocigóticos (dos genes de hemoglobina S). Los pacientes con condiciones heterocigotos compuestos (por ejemplo, talasemia hoz-beta, enfermedad SC Hb) fueron excluidos del estudio de MSH para eliminar en lo posible cualquier variabilidad de la respuesta en los datos. Los ensayos futuros pueden abordar estas cuestiones.

La hidroxiurea es teratogénico en ratones, pero su toxicidad para el feto humano es desconocida. El fármaco no se ha asociado con la carcinogénesis. El potencial carcinogénico con un uso muy largo plazo es desconocida, sin embargo. El NIH-patrocinado Estudio de Seguimiento de la hidroxiurea en la drepanocitosis está diseñado para monitorear las 300 personas en el estudio original de MSH para los efectos secundarios a largo plazo.

Trasplante de médula ósea

Trasplante de médula ósea puede curar SCD. Esta intervención se utilizó por primera vez en un paciente con enfermedad de células falciformes que también había recaído a la leucemia linfocítica aguda. El trasplante se realiza para tratar la leucemia, sino curar la enfermedad de células falciformes también. La mayor experiencia con el trasplante de la anemia drepanocítica viene de Bélgica y Francia, donde alrededor de 80 pacientes han sido sometidos a trasplante de médula ósea (Apperley, 1993). Los resultados han sido muy prometedores con la curación de la enfermedad de células falciformes en todos los casos en que se produjo el injerto.

Una cuestión ética sin resolver rodea trasplante de médula ósea para los niños con enfermedad de células falciformes. La enfermedad de células falciformes es a menudo una condición debilitante que hace la vida imposible a sus víctimas. Aunque el estudio de historia natural indica que los pacientes con enfermedad de células falciformes mueren antes que las proyecciones actuariales de otros afroamericanos, los datos recogidos en la década de 1980 mostraron una esperanza de vida que se extiende en la década de los 40. Con el uso casi universal de la penicilina profiláctica en niños para prevenir las infecciones neumocócicas abrumadoras junto con otros avances en el tratamiento de apoyo, esta cifra es probable que mejore.

La cuestión de quién debe decidir someter a un niño a este procedimiento potencialmente fatal es igualmente compleja. En caso de que se dejara la decisión a los padres y los médicos? En un estudio realizado en la Universidad de Chicago, los padres se presentaron con datos hipotéticos sobre las tasas de curación / mortalidad de los niños con enfermedad de células falciformes, y les pidió que indicaran cuando los riesgos del procedimiento fueron aceptables en relación con la gravedad de la enfermedad (Kodish et al. 1991). Alrededor de un tercio de los padres indicó que una tasa de mortalidad del trasplante de 15% junto con una incidencia del 15% de la enfermedad del injerto contra el anfitrión era probabilidades aceptables. Sin embargo, los adultos jóvenes mayores de 18 años no se les permitió participar en el proceso de decisión. En caso de que los pacientes, los que tienen más que ganar y mucho que perder, ser excluidos del circuito de toma de decisiones? En caso de que los tribunales designar a los defensores de los niños, para asegurar que los padres y los médicos de hecho están actuando en el "mejor interés" de los jóvenes?

Un programa de trasplante de médula ósea para la beta-talasemia mayor se ha iniciado con éxito en Italia (Lucarelli et al., 1993). Aunque la enfermedad de células falciformes y la talasemia beta mayor son ambos hemoglobinopatías, existen claras diferencias entre las enfermedades. El más importante es la progresión monótona con la discapacidad y la muerte que se produce con beta-talasemia. Trasplante de médula ósea para la enfermedad de células falciformes ofrece buenas perspectivas. El jurado no ha emitido un veredicto final, sin embargo.

Terapias experimentales

La eritropoyetina

En un informe, el fármaco se utiliza en una dosis de más de 1.000 U / kg tres veces por semana (Rodgers et al. 1993). El tratamiento significativamente elevados niveles de hemoglobina fetal. La cantidad de eritropoyetina se requiere para este efecto fue enorme, especialmente en comparación con los pacientes en hemodiálisis, donde la dosis típica es ahora alrededor de 150 U / kg tres veces por semana. El costo de la eritropoyetina en la dosis más alta es prohibitivo. Además, si bien la eritropoyetina puede aumentar el contenido de hemoglobina fetal de glóbulos rojos, ningún ensayo controlado ha demostrado que altera el curso clínico de la enfermedad de células falciformes.

butirato

butirato de arginina y compuestos similares se han probado en los pacientes con enfermedad de células falciformes (Perrine et al. 1989). El uso de este agente se deriva de la observación de que los bebés nacidos de madres diabéticas con un mal control de la glucosa habían sufrido la producción de hemoglobina fetal después del nacimiento con respecto a los niños nacidos de mujeres normales. Butirato produce como un subproducto de la hiperglucemia produce el fenómeno. Un grupo de investigadores examinó posteriormente el uso de butirato como un medio de inducción de la síntesis de hemoglobina fetal en pacientes con enfermedad de células falciformes (Perrine et al. 1993).

clotrimazol

Óxido nítrico

El óxido nítrico es uno de los más nuevos agentes para entrar en las pruebas para un posible tratamiento de los pacientes con enfermedad de células falciformes. Es un gas inhalado que se ha utilizado en una variedad de condiciones de investigación, incluyendo la hipertensión pulmonar neonatal y síndrome de dificultad respiratoria del adulto.

El óxido nítrico se conoce principalmente por su capacidad de relajar relajación del músculo liso. Sin embargo, el compuesto también forma un enlace covalente con la hemoglobina, en particular la fijación como un grupo S-nitroso a la ß-93 Cisteína (Gow y Stamler, 1998). Este residuo de aminoácido está cerca de la "aceptador de bolsillo" sobre el ßsubunidad de hemoglobina donde la ß-6 Valina de Hb S forma una interacción no covalente. La hidrófilo cisteína S-nitroso en el ß-93 Residuo podría desestabilizar la interacción entre las moléculas de desoxi-Hb S en la hemoglobina falciforme polimerizado.

Fluocor TM

Terapia de reemplazo de genes

El gen de la beta-globina se clonó hace varios años, despertó el interés por la posibilidad de que la terapia de reemplazo de genes para la enfermedad de células falciformes. Si bien la idea de la simple sustitución de un gen defectuoso por uno normal es atractivo, una serie de importantes dificultades debe ser superado. La primera es diseñar una construcción en la que el gen de la beta-globina se expresa en niveles altos. Nuestra comprensión de los factores que controlan la expresión de genes de globina ha avanzado significativamente en los últimos años, pero muchos de los matices aún no se han resuelto. Un gran segmento de DNA aguas arriba del grupo de genes de la beta-globina, llamada la región de control del locus, es necesario para la transcripción eficiente de mRNA de beta-globina. Cualquier intento de terapia génica debe incluir la gran región de control del locus.

Otro problema es que el gen insertado se debe regular en su expresión de modo que produce cadenas beta-globina a un nivel aproximadamente igual a la producción de cadenas de globina alfa endógenos. La imposibilidad de lograr un equilibrio tal que produciría una talasemia. Además, el gen de la beta-globina falciforme endógena probablemente tendría que ser silenciado, de modo que no continúa para producir cadenas de globina de hoz.

Por último, el gen clonado tendría que ser introducido en las células madre pluripotentes para que el paciente continuará haciendo normal de beta-globina a perpetuidad. Los vectores retrovirales que se han utilizado a este punto infectan células en división, mientras que las células madre pluripotentes se dividen muy lentamente. Para superar esta dificultad, una serie de investigadores han recurrido a los virus adeno-asociados (AAV) como vehículos para la terapia génica, ya que estos virus pueden infectar células en reposo. Aquí una nueva barrera, es decir, la respuesta inmune al vector viral, ha aparecido. En cualquier caso, la terapia génica para la enfermedad de células falciformes, la cura definitiva para el trastorno, no es inminente.

pensamientos conclusivos

Sin grandes avances en la terapia génica o de médula ósea que hacen estos tratamientos aplicable a un gran número de pacientes, la intervención de drogas seguirá siendo la opción terapéutica importante para la enfermedad de células falciformes. La probabilidad es baja de encontrar una "bala mágica" medicamento que mejora sustancialmente la enfermedad de células falciformes para todos o incluso la mayoría de los pacientes. El tratamiento probablemente implicará el uso de diferentes agentes solos o en combinación para producir resultados óptimos. La mayoría de las enfermedades crónicas, de hecho, requieren una terapia de combinación de fármacos. La hipertensión, por ejemplo, puede no ser administrado únicamente con diuréticos. Médicos combinaciones de prueba de los diuréticos, betabloqueantes, antagonistas del calcio, y conversión de la angiotensina inhibidores de la enzima (ACE) a acheive el control de la hipertensión opitmal mientras que produce la menor cantidad de efectos secundarios.

Tabla 2. Futuras terapias para la enfermedad de células falciformes

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