7 El dolor abdominal, dolor abdominal en las mujeres, las complicaciones del embarazo y el parto – Gray et al,

7 El dolor abdominal, dolor abdominal en las mujeres, las complicaciones del embarazo y el parto - Gray et al,

Emerg Med J 2004; 21. 606-613 doi: 10.1136 / emj.2004.017830

  1. J Gray 1.
  2. J wardrope 2.
  3. D J Fothergill 3
  1. 1 Práctica General Secretario, Sheffield, Reino Unido
  2. 2 South Yorkshire servicio de ambulancia y Departamento de Urgencias, Hospital General del Norte, Sheffield, Reino Unido
  3. 3 Departamento de Obstetricia y Ginecología, Jessop Ala, Hospital Royal Hallamshire, Sheffield, Reino Unido
  1. Correspondencia a: Sr. J wardrope Departamento de Urgencias, Hospital General del Norte, Herries Road, Sheffield S5 7AU, Reino Unido; jimwardropehotmail.com

Un gran número de pacientes con dolor abdominal presente a sus médicos de cabecera y los servicios de urgencias cada año. La mayoría requiere ninguna intervención médica específica, pero algunos requieren ingreso hospitalario urgente. El paciente de edad avanzada y pediátricos presentan desafíos particulares. Los muy jóvenes dan a menudo una historia pobre o puede deteriorarse muy rápidamente. Los ancianos pueden tener un historial médico muy complicado y señales engañosas. Un estudio longitudinal encontró que el 50% de los pacientes de edad avanzada (de 65 años) con dolor abdominal de acceso requerida. 1 Debido a la dificultad de evaluación en estos grupos de pacientes que deberían tener un umbral más bajo para la remisión.

Este artículo se centrará en la evaluación y manejo inicial y no en condiciones específicas. Hay numerosos textos que darán el esquema básico de los síntomas de diferentes patologías. 2, 3 Más de 30 mujeres mueren cada año en el Reino Unido como consecuencia directa del embarazo. El Confidencial Investigación de las muertes maternas 1997-1999 4 declaró que “las mujeres siguen muriendo de condiciones potencialmente tratables donde el uso de pautas de diagnóstico simples pueden ayudar a identificar condiciones como el embarazo ectópico, la sepsis y la embolia pulmonar”.

Puntos clave

El dolor abdominal es muy común

Los muy jóvenes y muy viejos pueden presentar un reto específico

A menudo es necesario hacer un diagnóstico para planificar su gestión

Desprendimiento de la placenta

Esto ocurre cuando la placenta se separa del útero antes del nacimiento. Hay dolor severo constante, y el útero por lo general será rígida y con una contracción sostenida. Se puede presentar sangrado vaginal, pero la mayor parte de la sangre se retiene dentro del útero por lo que el grado de choque suele estar fuera de proporción a la cantidad de sangrado revelado. Traslado rápido al hospital es esencial, con acceso por vía intravenosa y alto flujo de oxígeno. La unidad receptora debe estar alerta ya que probablemente será necesaria una cesárea de emergencia.

placenta previa

Esto a menudo se presenta con sangrado vaginal sin dolor a menos que el paciente está en la mano de obra. Es debido a la placenta que cubre la parte interna del cuello uterino. Esto puede conducir a sangrado vaginal catastrófica como el cuello del útero se dilata en el inicio del trabajo de parto.

Inducida por el embarazo hipertensión preeclampsia y eclampsia

Al principio del embarazo la presión arterial suele ser inferior a la normal. Una presión arterial de 140/90 mm Hg podría parecer bastante normal, pero en una mujer embarazada implica la hipertensión inducida por el embarazo hasta que se demuestre lo contrario (véase el recuadro 6).

Recuadro 6 Los síntomas y signos de preeclampsia grave

dolor abdominal superior

disminución del gasto urinario

Presión sanguínea gt; 140/90 o aumento de la diastólica de las lecturas anteriores

EVALUACIÓN DEL PACIENTE ESTABLE

Si la valoración primaria muestra ningún requisito para la reanimación y luego una evaluación secundaria puede llevarse a cabo mediante el sistema SOAPC. Historia y examen ha demostrado ser muy eficaz en la distinción de las causas orgánicas y no orgánicos de dolor. 7

La información subjetiva

La historia es la ayuda más importante para llegar a un diagnóstico. Las preguntas correctas pueden permitir muy rápidamente el evaluador para medir la gravedad del problema, así descartar las causas graves de dolor abdominal.

Las principales preguntas están relacionadas con el dolor (cuadro 7), otros síntomas, tratamiento previo, o los contactos de medicina en este episodio, así como el estándar de los antecedentes médicos, medicamentos, alergia, y la historia social.

Recuadro 7 Las preguntas que deben plantearse sobre el dolor. “PQRST”

preguntas relacionadas con el dolor

PAG rovoking o paliativos factores

R adiation y el sitio del dolor, por ejemplo, el extremo del hombro

S everity y síntomas sistémicos

T IMing-fue la aparición repentina o insidiosa, ¿cambió con el tiempo?

Dolor-precipitante y paliativo factores, la calidad, la oportunidad y la radiación

Precipitación y factores paliativos puede dar pistas importantes. El paciente con peritonitis por lo general permanecer inmóvil con el movimiento o la tos empeora el dolor. Por el contrario el paciente con cólico a menudo será agitado, tratando de encontrar una posición cómoda.

Calidad- dolor abdominal se describe comúnmente como “peritoneal” o “cólicos”. Si el peritoneo parietal se agrava entonces el dolor será bien localizado en el área de la patología. En contraste, el dolor visceral tiende a ser mal localizado. Dolor que surge de las estructuras del intestino anterior (boca a la media proximal del duodeno) se siente en la parte superior del abdomen, dolor de las estructuras del intestino medio (media distal del duodeno hasta la mitad del colon transverso) se siente alrededor de la umbiliacus, y el trasero intestino (resto de colon al recto) se siente en la parte inferior del abdomen.

dolor cólico es generalmente atribuible a un espasmo de una estructura tubular, a menudo alrededor de una obstrucción. Por lo tanto, el dolor cólico biliar es más comúnmente, intestinal o ureteral en origen.

Radiación del dolor puede ayudar en el diagnóstico. dolor renal tiende a irradiarse “lomo hasta la ingle”. irritación diafragmática, por ejemplo, ruptura ectópica, puede irradiarse hacia el extremo del hombro debido a su inervación común (C3,4,5).

síntomas-sistémica (náuseas / vómitos / / ginecológica urinaria) Los síntomas pueden ser útiles en el diagnóstico, pero también puede ser engañoso. Por ejemplo, el estreñimiento se asocia con obstrucción pero no siempre está presente. Es importante establecer el hábito intestinal normal del paciente.

La diarrea es normal en la gastroenteritis, pero también puede ser atribuible a desbordarse en relación con el estreñimiento crónico, irritación del peritoneo pélvico (por ejemplo, apendicitis pélvica) u obstrucción parcial. sangre fecal puede indicar una enfermedad inflamatoria del intestino, cáncer, o una infección parasitaria.

Los síntomas urinarios pueden sugerir infección del tracto urinario (ITU), pero no todas las infecciones del tracto urinario causar dolor abdominal.

En el paciente de una historia menstrual se debe tomar. causas ginecológicas deben ser considerados. Todas las mujeres en edad fértil con el dolor abdominal que han ausencia de la menstruación deben tener un embarazo ectópico excluido.

Sincronización- Dolor con un inicio repentino es probablemente un evento agudo grave, por ejemplo, ruptura de aneurisma o víscera perforada. Por el contrario un inicio gradual sugiere una causa infecciosa o inflamatoria.

El dolor puede cambiar con el tiempo, por ejemplo, la apendicitis se inicia con un dolor de tipo cólico periumbilical debido a la obstrucción. Esto lleva a la infección y una inflamación localizada del peritoneo parietal.

Historial médico

Si el paciente ha presentado previamente con el mismo problema, es importante mantener una mente abierta. Las enfermedades pueden progresar, pueden surgir complicaciones, y el cambio de la condición del paciente.

historial médico puede revelar otros problemas abdominales o enfermedades crónicas (por ejemplo, angina) que pueden apuntar hacia un diagnóstico.

Ciertos fármacos se asocian con efectos secundarios gastrointestinales. agentes antiinflamatorios no esteroideos-inflamatorios aumentan el riesgo de úlcera péptica y hemorragia. Muchos antibióticos causan diarrea y algunos pueden causar problemas que amenazan la vida tales como la colitis pseudomembranosa.

Puntos clave

Una buena historia es su herramienta de diagnóstico más importante

Siempre repetir un historial completo incluso si el paciente se ha visto anteriormente

No se olvide de los problemas ginecológicos en el paciente

preparación del paciente

En un escenario ideal, el examen del abdomen implicaría garantizar que el paciente está expuesto desde “el pezón a la rodilla”, y PR o fotovoltaicos exploraciones realizadas. Sin embargo, es muy probable que estos serán difícil y a menudo imposible en el entorno de la comunidad. Si la realización de un examen PR / PV, explicar todas las etapas para el paciente y tienen una chaperona presente en todo momento. Las excepciones a esta regla sería cuando el paciente está muy mal y hay una necesidad clínica evidente, por ejemplo, sangrado pesado PV o el parto inminente.

Signos vitales

Los signos vitales se han discutido en la valoración primaria y con frecuencia son los indicadores más sensibles de un problema grave. Es poco probable que el paciente normotenso, apyrexial con una frecuencia de pulso de 80 tiene un inmediatamente en peligro la vida problema abdominal en el momento del examen, pero hay garantía de que tal condición no puede desarrollarse.

Otros signos generales tales como la evaluación de la hidratación y oler el aliento de fetidez (olor dulce que indica la cetosis) puede ayudar a evaluar el estado general de salud.

El abdomen

El paciente debe ser totalmente expuesto dentro de los límites de la decencia y la inspección cuidadosa realizadas.

Pedir al paciente que tome una respiración profunda y luego a toser mientras se observa la reacción del paciente y el movimiento abdominal. El paciente con irritación peritoneal evitará el movimiento o se incrementará el dolor.

Sensación- antes de la palpación del abdomen piden al paciente que apunte al sitio de mayor dolor y luego iniciar el examen lo más lejos de este punto como sea posible. Inicialmente usar palpación suave, superficial antes de la palpación más profundamente. En una zona sensible específica debido a la irritación peritoneal generalmente existirá guarda-un espasmo de los músculos abdominales suprayacente.

Percusión sobre el área de ternura que da el dolor sugiere irritación peritoneal. Las pruebas de sensibilidad de rebote ya no se considera apropiado.

Escucha- auscultar durante al menos un minuto en una única ubicación. La ausencia de ruidos intestinales sugiere patología significativa mientras que los sonidos tintineantes agudos también pueden sugerir obstrucción.

El tacto rectal y vaginal -en la comunidad de estos exámenes puede ser difícil. A menos que sean propensos a añadir información de diagnóstico útil que pueda impedir hospital de referencia, deben ser omitidos.

El examen abdominal es difícil en pacientes con sobrepeso, de edad avanzada, y pediátricos, y los que tienen un nivel consciente reducida. Es necesario tomar en cuenta la naturaleza menos ideal de su examen en el análisis del problema.

investigaciones

Las investigaciones que pueden ser de utilidad en la comunidad son pruebas de orina con tira reactiva para la infección del tracto urinario o hematuria, prueba de glucosa en sangre en posible cetoacidosis diabética, y una prueba de embarazo en cualquier mujer en edad fértil. Esto debe llevarse a cabo con el consentimiento del paciente. En dolor epigástrico atípica se puede indicar un ECG.

Puntos clave

El examen ayuda a afinar su diagnóstico historia

Un examen estructurado ayudará a evitar la pérdida de información importante

No se olvide de los orificios de hernias

PR y PV sólo debe hacerse si la adición de información clínica útil que puede impedir hospital de referencia

Considere cerca de pruebas del paciente en casos seleccionados

ANÁLISIS

Ciertos síntomas son indicaciones absolutas para la admisión, mientras que otros son más relativa y se basan en la evaluación y el grado de certeza sobre el diagnóstico (ver tabla 1).

Las indicaciones absolutas y relativas para la derivación al hospital

En la mujer en edad fértil, siempre tenga en cuenta la posibilidad de un embarazo ectópico. Si hay alguna duda discusión con el equipo de ginecología es obligatorio.

La tabla 2 enumera los diagnósticos comunes en los pacientes con dolor abdominal agudo y los signos “clásicos” y los síntomas. Sin embargo, muchas patologías abdominales pueden presentar de una manera atípica también signos y síntomas pueden cambiar. Por lo tanto, la necesidad de un alto índice de sospecha.

diagnósticos comunes y su presentación común

El dolor abdominal en mujeres

Los principios de la evaluación se han descrito anteriormente. La historia menstrual debe ser tomado y el embarazo o sus complicaciones siempre sospechó (cuadro 9).

Recuadro 9 importantes causas de dolor abdominal en las mujeres

Infección del tracto urinario.

Síndrome de shock tóxico

pregancy ectópico

Este es un diagnóstico que debe ser considerado en todas las mujeres en edad reproductiva. Clásicamente el paciente tendrá dolor abdominal bajo, una historia de un período tardío o perdido, y los signos de irritación peritoneal. Por desgracia, los síntomas y signos pueden ser engañosos. Usted debe tener un alto índice de sospecha si la mujer tiene un historial de infertilidad, se ha perdido un período durante el uso de un dispositivo intrauterino, o que haya sido esterilizada. La gestión se ha descrito en el apartado de valoración primaria.

Puntos clave

Siempre se debe considerar la posibilidad de un embarazo ectópico en las mujeres con dolor abdominal.

Si hay antecedentes de ausencia de la menstruación comprobar si último período fue normal (en el tiempo, la duración y la pérdida de sangre)

Preguntar acerca de la anticoncepción

Problemas comunes

Cistitis es muy común con síntomas clásicos de la frecuencia y disuria. Los síntomas sistémicos tales como náuseas, vómitos y fiebre no son habituales en cystis sencilla. El dolor abdominal es menos de una característica de los síntomas urinarios y el abdomen es raramente tierna. El análisis de orina da una imagen típica de proteínas y glóbulos blancos y, a menudo un poco de sangre. Una trampa importante es que otras causas de inflamación pélvica también pueden causar frecuencia y disuria. Por ejemplo, una apendicitis pélvica causa dolor abdominal, disuria, frecuencia e incluso proteínas, sangre y las células blancas en el análisis de orina.

Trampa

Cualquier causa de la inflamación de la pelvis puede causar disuria y frecuencia

pielonefritis se asocia con síntomas urinarios, pero el paciente no se encuentra bien, tiene dolor en el flanco, es pyrexial, ya menudo tiene náuseas o vómitos. Si los síntomas son leves sistémicos entonces el tratamiento ambulatorio es posible. Si el paciente no puede tolerar los antibióticos orales ni tiene síntomas y signos sistémicos significativos, entonces necesitarán derivación a un hospital.

dismenorrea

Dolor en el momento del período es un síntoma muy común. Si el retraso de la menstruación o la cantidad de sangrado es anormal entonces el embarazo ectópico o aborto involuntario deben ser considerados. No hay signos abdominales importantes. Una prueba de embarazo se debe hacer. Un no-esteroides anti inflamatorios, tales como el ácido mefenámico es el mejor tratamiento sintomático para este problema.

El embarazo precoz sangrado vaginal / aborto involuntario

Un aborto involuntario es la pérdida de un embarazo antes de las 20 semanas de gestación. El síntoma habitual es el sangrado vaginal. A menudo hay algo de dolor abdominal, pero esto no suele ser grave. Si el sangrado no es grave (por ejemplo, menos que en el período normal), el embarazo es de menos de 12 semanas y el paciente está bien y el contacto estable la unidad de ginecología para organizar su revisión en una unidad de evaluación temprana del embarazo. Si el sangrado es abundante, hay taquicardia o bradicardia e hipotensión, se han aprobado productos de la concepción, o si el dolor abdominal es severo, se refiere a la evaluación ginecológica inmediata.

Enfermedad inflamatoria pélvica

Las infecciones de las trompas de Falopio y los tejidos circundantes son comunes en las mujeres sexualmente activas. Normalmente puede haber una historia de flujo vaginal y dolor abdominal bajo. El diagnóstico diferencial incluye la infección de las vías urinarias, apendicitis, y el embarazo ectópico. Los pacientes con síntomas leves deben ser aconsejados para consultar a su médico de atención primaria o ir a una clínica de medicina genitourinaria tan pronto como sea posible. Los pacientes que han perdido un período, una prueba de embarazo positiva, o tienen significativo malestar sistémico debe ser referido al hospital para investigaciones posteriores.

Los quistes ováricos, la mitad del ciclo dolor de la ovulación

Quistes en los ovarios pueden romperse o someterse a torsión. El quiste puede que no sea lo suficientemente grande para sentirse abdominal pero habrá rebote ternura y signos de irritación peritoneal. Puede haber un poco de fiebre. Si el ovario derecho está involucrada la presentación es similar a la apendicitis. Consulte el equipo de ginecología.

La mitad del ciclo dolor de la ovulación se produce en la ovulación. A medida que el folículo se rompe puede haber una ligera irritación del peritoneo. El paciente está bien, ella está en el punto medio de un ciclo menstrual normal, los síntomas son de corta duración, los signos vitales son normales, no hay síntomas sistémicos. Disponibilidad de una prueba de embarazo. Asesorar a la analgesia simple pero hincapié en la necesidad de buscar consejo adicional si el dolor no se conforma, empeora o se desarrollan otros síntomas.

syndrome- hiperestimulación ovárica esto es una emergencia ginecológica, que puede ser potencialmente mortal. Por lo general ocurre en las mujeres que están teniendo la ovulación inducida bajo el cuidado de una unidad de concepción asistida. Los quistes grandes aparecen en los ovarios y los cambios en los fluidos de la circulación para producir ascitis y un síndrome clínico similar al choque. Estos pacientes tienen dolor abdominal y malestar sistémica significativa. Si a las mujeres sometidas a fertilización in vitro u otros métodos de concepción asistida desarrolla dolor abdominal, consulte con urgencia al equipo ginecológico adecuado.

PLAN DE pacientes con dolor abdominal

Un enfoque de riesgo dará una buena guía para el plan de gestión apropiado. Esto implica el uso de su análisis para poner a los pacientes en uno de los cinco grupos.

Grupo 1-características que sugieren hospital de referencia

Hay señales muy claras de patología quirúrgica definitiva con un gran número de características típicas de la enfermedad, por ejemplo apendicitis clásica. En estos pacientes el plan de manejo es sencillo y se necesita poca investigación más a fondo en el servicio de urgencias. Estos pacientes deben, por lo tanto, ser referidos al equipo de paciente interno apropiado (por ejemplo, las admisiones quirúrgicas unidad).

Grupo 2-pacientes que necesitan una enfermedad “descartar”

Hay casos límite con algunas características de un diagnóstico, pero el cuadro clínico no es lo suficientemente clara para tomar una decisión definitiva sobre la gestión. Se necesitan más investigaciones y, posiblemente, una mayor observación. Este grupo incluye a los muy jóvenes, los pacientes ancianos, y los casos en los que hay dificultades de comunicación. Estos pueden necesitar ser canalizado a A&E o al equipo de paciente interno apropiado.

Grupo 3 común características que permiten el diagnóstico de un problema que se pueden tratar en casa

Por ejemplo, la mujer joven con signos claros de infección del tracto urinario y sin signos de otra patología, o una historia clara de un probable gastroenteritis autolimitada en una persona en forma y saludable.

Este grupo no tiene síntomas o signos específicos que indican patología grave en el momento de la evaluación. No le dé un “diagnóstico” como “estreñimiento” o “IU” cuando no hay síntomas o signos específicos o resultados de las pruebas confirmatorias.

Estos pacientes pueden ser manejados en casa con el asesoramiento que el diagnóstico no es claro, pero en el presente no hay signos de patología grave. El paciente debe ser advertido buscar asesoramiento adicional si los síntomas no permiten resolver o empeorar.

Grupo 5-social, implicaciones

Algunos pacientes pueden necesitar de referencia, tales como los muy ancianos o muy jóvenes, debido a la dificultad de afrontamiento en el hogar, así como la tendencia de más rápido deterioro de la condición.

Punto clave

Como principio general, si un paciente consulta por tercera vez en pocos días con el mismo problema, entonces, deben ser remitidos a un dictamen del especialista

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