Una guía práctica a la medicina clínica, el estudio Doppler arterial de las extremidades inferiores.

Una guía práctica a la medicina clínica, el estudio Doppler arterial de las extremidades inferiores.

La discusión que sigue se centra en la búsqueda de evidencia de insuficiencia arterial y venosa, así como edema. Estas son las enfermedades graves más comunes que afectan a las extremidades inferiores y, por tanto, merecen la mayor atención. exámenes conjuntos y neurológicas están cubiertos en otros lugares.

La región femoral: Al igual que con el examen de cualquier otra zona del cuerpo, la exposición es la clave. Calcetines, medias, pantalones y faldas todo debe ser eliminado.

  1. Comience con sólo mirar la zona en cuestión, que está en cada lado del pliegue que separa la pierna de la región de la ingle. Tomar nota de las hinchazones discretas, lo que podría representar una adenopatía o una hernia crural.
  2. Se palpa la zona, sensación de cuidado para los pulsos femorales, así como para adenopatía femoral / inguinal (nodos que rodean la arteria femoral y la vena. Hasta un cm de tamaño se consideran no patológico). Si se siente ningún ganglio linfático, tenga en cuenta si son firmes o suaves, cuya posición es fija o libremente móvil (fijo, nodos firmes son más preocupantes para los estados patológicos).

  • El pulso femoral debe ser fácilmente identificable, que se encuentra a medio camino a lo largo del pliegue entre el hueso púbico y la cresta ilíaca anterior. Use la punta de su 2º, 3º y 4º dedos. Si hay una gran cantidad de grasa subcutánea, tendrá que presionar firmemente.
  • Una hernia femoral, si está presente, está situado en la cara anterior del muslo, medial a la arteria femoral. Ya que puede ser transitorio (es decir, el paciente informa de su presencia aún no se encuentra nada en el examen), la investigación debe incluir la observación, así como la palpación, mientras el paciente realiza una maniobra de Valsalva, que puede hacer que una hernia más prominente.
  • anatomía vascular
    La región poplítea:

    1. Mover hacia abajo hasta el nivel de la rodilla que le permite permanecer ligeramente dobladas.
    2. Coloque las manos alrededor de la rodilla y empuje la punta de los dedos en el hueco poplíteo, en un esfuerzo para sentir el pulso poplíteo. Observe si se siente simplemente pulsátil (normal) o ampliada y aneurismática (poco común). Esta arteria está cubierto por una gran cantidad de tejido y puede ser difícil de identificar, por lo que puede que tenga que empujar muy duro. Incluso entonces, puede que no sea palpable, que no es clínicamente importante si todavía se puede identificar a los impulsos más distales (véase más adelante).

    Debajo de la rodilla: Ahora, dirija su atención a la pierna inferior (es decir, desde la rodilla hasta el pie). En primer lugar, examinar con sus ojos, prestando atención a:

    1. Color: Insuficiencia venosa se caracteriza por una coloración azulada / púrpura oscuro. Con el tiempo, desde hace mucho tiempo la estasis de la sangre conduce a la deposición de hemosiderina, dando a la piel un aspecto más oscuro, moteado. Si la pierna se coloca en una posición dependiente, la coloración azulada / púrpura puede oscurecer de manera espectacular, más sugestivo de la insuficiencia venosa. Esto ocurre como resultado de la gravedad de trabajo en contra de un sistema de retorno de la sangre ya ineficaz. Los pacientes con insuficiencia arterial severa, por el contrario, pueden tener la piel relativamente pálido como resultado de bajo perfusión. Cuando las piernas se colocan en una posición dependiente, la gravedad aumenta el flujo arterial y la piel puede llegar a ser más rojo como arteriolas máximo dilatados intentan llevar sangre a los tejidos muertos de hambre lo contrario. En los casos de isquemia grave, las zonas afectadas (por lo general implican el aspecto más distal del pie), pueden aparecer blanquecina o moteado, dando la pierna un aspecto marmóreo. El tejido muerto se vuelve negro (también denominado gangrena). La celulitis (infección en la piel) hará que la piel aparezca de color rojo brillante. Estos cambios pueden ser difíciles de detectar en las personas de color.
    1. hinchazón de la pierna obvia: Si está presente, es simétrica? ¿A qué nivel lo hace el exist hinchazón (es decir, el tobillo, la pantorrilla, la rodilla, etc.)?

    Asimétrica de piernas, hinchazón secundaria a la trombosis venosa profunda en la pierna derecha.

  • crecimiento de las uñas: uñas engrosamiento y deformidad a menudo ocurre con insufficicency arterial; también con infecciones fúngicas.

  • Piel: cualquier tipo de tumores obvias? Brillante, apariencia sin pelo (visto con insuficiencia arterial)? Dilatación de las pupilas o venas varicosas superficiales? Ulceración de la piel puede ocurrir en el ajuste de la enfermedad venosa o arterial.

    Úlcera por estasis venosa

  • La parte inferior del pie y entre los dedos: Estos son comunes "las áreas problemáticas," particularmente en los pacientes con diabetes que están predispuestos como consecuencia del deterioro sensorial, insuficiencia arterial, o ambos.

    Úlcera en neuropático Paciente
    con la neuropatía diabética

  • Sondeando la profundidad de una úlcera: Las úlceras se puede extender más profundamente. Esto se puede explorar con el uso de un Q-tip. Si el hueso es visible o puede ser alcanzado con la Q-tip, la infección se supone implicar a la estructura subyacente. Esto se conoce como la osteomielitis clínica. Vale la pena señalar que si la úlcera desarrolla en un paciente con neuropatía (como es el caso aquí), entonces el acto de sondeo no causa dolor porque la zona es insensible.

    La osteomielitis clínica. úlcera profunda que permite el paso de Q-tip para el nivel subyacente de hueso.

  • Sentir la piel, señalando en particular:

    1. Temperatura: Insuficiencia arterial a menudo hará que la piel se sienta fría. Infección, por otro lado, hace que la hiperemia y el calor relativa. El dorso de la mano puede ser la superficie más sensible para detectar la diferencia de temperatura sutil. Comparación de una pierna a la otra. Es también bien usar su propia piel (por ejemplo, la cara) como punto de referencia. Tenga en cuenta que en los casos en que la insuficiencia arterial y la infección se producen al mismo tiempo (que es bastante común), de lo contrario se podría esperar alteración de flujo de entrada de sangre puede generar menos calor (y también menos enrojecimiento) entonces.
    2. Edema: El líquido se acumula con frecuencia en los pies y los tobillos, debido a los efectos de la gravedad. Esto se relaciona con un poco de perturbación en las fuerzas sorprendente. Pensando a grandes rasgos, por lo general es el resultado de: presión oncótica baja: La imposibilidad de sintetizar albúmina (al igual que con la malnutrición o enfermedad del hígado) o una mayor pérdida de albúmina (a través de los riñones o la fuga local debido a la alteración de la permeabilidad capilar).
      Aumento de la presión hidrostática: transmite de vuelta desde el nivel del corazón (insuficiencia cardíaca derecha), hígado (hipertensión portal), insuficiencia venosa local (por ejemplo venosa valvular incomepetence con el flujo de alteración de la sangre de vuelta al corazón de las piernas), obstrucción linfática (por ejemplo, retroperitoneal adenopatía secundaria a neoplasia maligna), o la obesidad (que puede afectar tanto drenaje venoso y linfático). Darse cuenta de que todo "circulación" problemas no son los mismos. Trastornos de la entrada de sangre (arterial) y de salida (venosa) tienen diferentes signos y síntomas asociados con base en su fisiopatología variable (ver arriba). El edema se asocia comúnmente con la insuficiencia venosa, un problema de retorno de sangre. Este trastorno tiende a empeorar cuando se permite que las patas que cuelgan por períodos prolongados por debajo del nivel del corazón (por ejemplo, hacia el final del día si el paciente ha sido standinag durante largos períodos de tiempo). El líquido se acumula preferentemente en los aspectos más distales de la pierna y el progreso hacia la rodilla como el proceso empeora. La insuficiencia arterial, por otro lado, rara vez produce edema, que tiene sentido ya que el problema radica en la entrega de la sangre a la extremidad, no el retorno de la misma. En ocasiones, las condiciones pueden coexistir.

      Puede ser difícil de detectar pequeñas cantidades de líquido. Mire alrededor de los maléolos, como fluido causará una pérdida de los bordes que aparecen normalmente distintos de los huesos. Del mismo modo, el fluido tenderá a "llenar" los espacios entre los tendones extensores de la parte superior del pie, haciendo que se parecen menos definidos. Si no está seguro de si el líquido está presente, haga clic en la zona durante varios segundos, liberación, y luego frotar suavemente el dedo sobre ese mismo lugar, sintiendo la presencia de una "chuleta," se hace referencia como picaduras. Se habla mucho de edema con fóvea está asociado con algunos estados de enfermedad y sin fóvea con los demás; sin embargo, la importancia real de esta distinción es probablemente más indicado. También tenga en cuenta la medida proximal del edema y si está presente en el mismo grado en ambas piernas. El edema puede ser o bien difusa, que involucra todo el tejido que rodea simétricamente, como es frecuentemente el caso en los trastornos de baja presión hidrostática oncótica o elevada. Si, sin embargo, no es un proceso inflamatorio local, como podría ocurrir con la celulitis, el área de edema puede ser bastante focal. Hay una escala muy subjetiva para el edema calificación que va desde "rastrear en los tobillos" a "4+ al nivel de las rodillas." Después de examinar muchos pacientes, que va a desarrollar un sentido de lo que es mucho y lo que no lo es.

      El edema de pie derecho. Nota La pérdida de bordes definidos de Malleolous y los tendones extensores en el empeine

      edema masivo.
      Nota: Lo que queda huella de los dedos.

      Linfedema, la pierna izquierda

    3. Llenado capilar: Empuje en la punta del dedo gordo o el lecho de la uña hasta que se produzca escaldado. A continuación, suelte y tenga en cuenta el tiempo que toma para que el color rojo para volver, un reflejo de la afluencia de sangre a la cara distal de la extremidad inferior. Ya continuación, 2-3 segundos se considera anormal y consistente con insuficiencia arterial. Refill también se puede retrasar en el contexto de la hipovolemia significativa, como la disminución de volumen de sangre disponible para la perfusión se desvía lejos de las extremidades para alimentar órganos más vitales.
    4. La piel que tenga mal color de la insuficiencia venosa palidece cuando se empuja y por lo general toma más de unos pocos segundos para que el tono azulado para volver. áreas celulíticos, sin embargo, escaldar y luego regresar rápidamente a su coloración rojo brillante. Esto puede ser útil, ya que de vez en cuando ser difícil determinar si la infección e insuficiencia venosa están presentes.
    5. Dolor: celulítica piel, por ejemplo, es a menudo sensible al tacto. Recuerde que ciertos estados de enfermedad (diabetes, en particular) causan una neuropatía periférica que predispone a estos pacientes para el desarrollo de la ruptura de la piel y la posterior infección precisamente porque tienen sensación anormal en sus extremidades distales. En estos casos, entonces, la infección se puede producir en la ausencia de dolor.

      paroniquia: La infección de la piel y medial inferior a la uña del dedo gordo del pie. Imagen de la derecha es post&RE.

    6. Tenga en cuenta el carácter de cualquier área inflamada: ¿Se siente lleno de líquido del edema? ¿Hay una sugerencia de una masa sólida (poco común)? ¿Hay fluctuación focal, como ocurriría en un absceso?

    Los pulsos distales: Los pulsos se evalúan para identificar la presencia de enfermedad vascular arterial. En general, el menos prominente los impulsos, mayor es la probabilidad de que no es la enfermedad arterial oclusiva. Esto no es una correlación perfecta, sin embargo, en forma de pulsos pueden ser palpable, incluso cuando la enfermedad significativa está presente (por ejemplo, puede estar afectando a los vasos sanguíneos más pequeños, predominantemente más distales). Una historia de dolor / calambres con la actividad sugestiva de insuficiencia arterial es también de gran importancia. La ubicación de la obstrucción (s) dictará los síntomas y hallazgos. enfermedad aortoilíaco, por ejemplo, hará que los síntomas en las caderas / nalgas y una pérdida del pulso femoral mientras que la enfermedad afecta a los vasos más distales causa síntomas en las pantorrillas y los pies.

    1. El dorsal del pie (DP) Arteria: Situado justo lateral al tendón extensor del dedo gordo del pie, que puede ser identificado al pedir al paciente que flexione el dedo del pie, mientras que proporciona resistencia a este movimiento. Con cuidado, coloque la punta de su 2º, 3º y 4º dedos adyacentes al tendón y tratar de sentir el pulso. Si no puede sentirlo, trate de mover la mano, ya sea de manera proximal / distal o más lateralmente y repetir. Errores comunes incluyen hacer demasiado esfuerzo y / o confundir su propio pulso por la del paciente. Palpación de los pacientes de la arteria radial o en el propio carótida simultáneamente con su mano libre puede ayudar a solucionar esto.

      Localización de la arteria dorsal del pie

      Las imágenes a continuación muestran la ubicación de la arteria dorsal del pie en relación a las estructuras circundantes (anatomía de superficie a la izquierda anatomía, bruto a la derecha).

      Arteria dorsal del pie que palpa

    2. El tibial posterior (PT) Arteria: Situado justo detrás de la malleolous medial. Se puede palpar por sacar con pala talón del paciente en la mano y envolver los dedos alrededor de modo que las puntas vienen a descansar en el área apropiada. Como alternativa, se puede llegar a los dedos sobre la parte superior de la malleolous medial y acercarse a la arteria de esta dirección. En cualquiera de los casos, usted está tratando de localizar la arteria usando la punta de los dedos. Escollos mencionados con la DP también se aplican aquí.

      Localización de la arteria tibial posterior

      Las imágenes a continuación muestran la ubicación de la arteria tibial posterior en relación a las estructuras circundantes (anatomía de superficie a la izquierda anatomía, bruto a la derecha).

      La palpación de la arteria tibial posterior

    3. Si hay una gran cantidad de edema, se le tiene que empujar su camino a través del tejido lleno de líquido para llegar hasta el nivel de la arteria.
    4. Si no puede tomar el pulso, encontrar una máquina Doppler, que debe estar presente en cualquier piso para pacientes hospitalizados o ER, y lo utilizan para identificar la ubicación de la arteria. Marcar el lugar con un lápiz y después volver atrás y tratar de sentir con los dedos de nuevo. De esta manera, usted será capaz de determinar si el buque no era palpable sobre la base del flujo sanguíneo limitado o si simplemente está teniendo una "técnico" problema.

      El uso de dispositivos Doppler de la arteria tibial posterior Identificar

    5. Los pulsos son clasificados en una escala que va de 0 (no palpables) a 2+ (normal). Al igual que con el edema, esto es muy subjetivo y que le llevará un tiempo para desarrollar un sentido de los valores relativos. En el caso de que el pulso no es palpable, la señal doppler generada también tiene, que van de nuevo de 0 a 2 +.

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